身 体 調 査 書 【嶺北消防職員用】 現 住 所 氏 名 生年月日 胸部レントゲン 平成 年 月 直接 間接 日 検 尿 身 長 ㎝ 血 圧 体 重 ㎏ 栄 養 胸 囲 ㎝ 皮 膚 視 裸眼 右 左 眼 疾 矯正 右 左 耳 疾 ※色 ウロビリノーゲン（ ） ／ 力 言語・応答 聴 蛋白（ ）糖（ ） 運動障害 力 覚 その他疾病 ※消防職種上必要とする検査 主たる既往症 現 病 歴 上記のとおり検査したところ相違ありません。 平成 年 月 日 医療機関名 医 師 名 印
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