F.T.A. 『Fundamental Training Association』
レギュラーコース 聴講申込書（FCIC卒業生）
記入日 20 年 月 日 氏名
年 月 日生 才
Last name: First name:
ローマ字
医院名
医院名.住所
住所
電話番号
携帯番号
メールアドレス
出身大学
紹介者
受講 □ 再受講 振り込み完了を正式申込みとします。
再再受講 申し込みの先生方へ （FCIC卒でFTA聴講が初めての先生）
歯科医師 第１回∼第９回： 一括 340,200円（消費税込み） （FCIC卒でFTA聴講が２回目以降の先生）
歯科医師 第１回∼第９回： 一括 54,000円（消費税込み） 振込先 肥後銀行 南熊本支店 （普通）1607597
有）Landmark 代表取締役 細川由恵 ほそかわよしえ（電話）096-356-5050
※ 振り込み手数料は、各自でご負担をお願い致します
この用紙をプリントアウトしてFAX、もしくはメールでご返信下さい。
※以上の個人情報は、FTAのみに使用します
FAX 096-352-9988 Mail [email protected]
Fundamental training association F.T.A.事務局 有）Landmark 

取扱金融機関名：熊本信用金庫

たちばな台町内会クラブ活動（同好会）入会申込書

団体（学校）名 種別 校種 団体参加費 個人参加費 人数 小計 名前 受講

（第2号様式） 平成 27 年 月 日 県立藤沢清流高等学校長 殿 聴講申込書;pdf

受講申込書（PDF）