第 1 号様式 一般競争入札参加 申込書 平成 雲仙市長 金澤 秀三郎 年 月 日 様 住 所 商 号 又 は 名 称 代表者名又は氏名 電 話 番 印 号 ※昼間に連絡が取れる番号を記入してください。 平 成 27 年 12 月 9 日 執 行 の 下 記 市 公 用 車 売 払 い に 係 る 一 般 競 争 入 札 に 参 加 し た いので、入札実施要領の内容を承諾のうえ下記書類を添えて申請します。 記 １． 入札参加物件 ○市公用車 物件番号 １ ２ ３ ４ ※入札を希望する物件番号に○印を付けて下さい。 受付番号 ２．添付書類 市 町 村 税 に 未 納 が な い こ と を 証 す る 証 明 書 [第 2 号 様 式 ] 身分証明書の写し（個人・・運転免許証等 法人・・法人登記簿謄本） 親 権 者 等 の 同 意 書 （ 未 成 年 者 の 場 合 ） [第 6 号 様 式 ] 入 札 参 加 申 込 受 誓 約 書 [第 7 号 様 式 ] 付 書 受付番号 受付印 ○ 入札日時 平 成 27 年 12 月 9 日 (水 ) ○ 入札会場 吾妻町ふるさと会館２階研修室１ ○ 参加物件 下記のとおり 物件番号 １ ２ ３ 午 後 1 時 00 分 受 付 ４ ※ 入 札 当 日 は 、 こ の 入 札 参 加 申 込 受 付 書 (受 付 印 の あ る も の )を 必 ず 持 参 し て く だ さい。 第 2 号様式 証 明 願 （市公用車売払い入札参加申込み用） 平成 雲仙市長 金澤 秀三郎 年 月 日 様 申請者住所 氏名 ㊞ 下記事項について証明願います。 所 在 地 又は 住 所 事業所届出の有無 法人名 法人 有 代表者 個人 氏 名 証明事項 雲仙市税の未納がない 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 雲仙市長 金澤 秀三郎 無 第 3 号様式 入 札 書 平成２７年１２月 雲仙市長 金 澤 秀 入札者 三 郎 住 日 様 所 商号又は名称 代表者役職氏名 ㊞ 市公用車売払い一般競争入札につき、公告及び入札実施要領を承諾のうえ下 記金額をもって入札します｡ 記 １ 入 札 金 額 億 千 百 十 万 千 百 十 壱 円 也 ２ 物件番号・物件名 ※ 消費税及び地方消費税を除いた金額で記載すること。 第 4 号様式 委 任 状 平成 雲仙市長 金 澤 秀 三 郎 年 月 日 様 【受任者】 (住 所 ) (氏 名 ) ㊞ 私は、上記の者を代理人と定め、次の物件の一般競争入札に関する一切の権限 を委任します。 《物件の表示》 受付番号 物件番号 委任者 １ ２ ４ (住 所 ) (氏 名 ) ※ ３ ㊞ 入札に代理人が出席される場合は、必ず本状を持参してください。 なお、本状の受任者印は入札書に押印する印鑑となりますので、入札日当日 必ず持参してください。 第 5 号様式 一般競争入札参加辞退届 平成 雲仙市長 金 澤 秀 三 郎 年 月 様 (住 所 ) (氏 名 ) ㊞ 下記のとおり、市公用車売払い一般競争入札を辞退します。 １．物 件 受付番号 物件番号 １ ２ ３ ４ ２．入札日時 平成２７年１２月９日 ３．入札場所 吾妻町ふるさと会館 ４．辞退理由 午 前・後 ２階研修室１ ２時００分 日 第 6 号様式 同 意 書 平成 雲仙市長 金 澤 秀 三 郎 年 月 日 様 私 は 、申 込 者 の 法 定 代 理 人（ 親 権 者 ）と し て 入 札 参 加 申 込 者 が 平 成 27 年 12 月 9 日 執 行 の 市 公 用 車 の 公 売 に 係 る 入 札 に 参 加 し 、 落 札 し た 場 合 は 実 施 要 領 記 載 事 項 を 遵 守 し 売 買 契 約 書 を 締 結・履 行 す る こ と に つ い て、 予め同意します。 ○ 入札参加申込者 (氏 名) ㊞ (生 年 月 日 ) 昭和・平成 〒 (住 ○ 年 月 日生 (年 齢 歳) － 所) 同 意 者 (法 定 代 理 人 ： 親 権 者 ) (法 定 代 理 人 名 ) 〒 (住 所) ㊞ － （続柄） １ ．未 成 年 者 の 方 が 入 札 参 加 申 し 込 み を さ れ る 場 合 は 、必 ず 本 同 意 書 を 提 出 し てください。 第 7 号様式 誓 約 書 私 は 、雲 仙 市 が 実 施 す る 市 公 用 車 売 払 い の 入 札 参 加 申 込 み に あ た り 、次 の 事 項を誓約します。 １ 市公用車売払い入札参加に際し、市公用車売払い入札実施要領を遵守しま す。なお、参加資格等の調査のため、警察等への照会を行うことを承諾し、 雲仙市が求める資料等の提出を求められたときは速やかに提出します。 ２ 売 払 い 物 件 の 現 状 及 び 法 令 上 の 規 制 等 を す べ て 承 知 の う え 参 加 し ま す 。後 日これらの事柄について雲仙市に対し一切の異議、苦情を申し立てません。 平成 年 月 雲仙市長 金澤 日 秀三郎 様 住 所 入札参加申込者 氏 名 ㊞ 【注意事項】 印鑑は、一般競争入札参加申込書の申込者印と必ず同一のものを使用してくだ さい。
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