買取申込書 兼 買取同意書 生年月日 ふ り が な 氏 名 お申込日 平成 昭和 ・ 平成 年 齢 歳 年 月 日 年 月 日 性 別 男 ・ 女 〒 ご住所 会社員 ・ 自営業 ・ 公務員 パート，アルバイト ・主婦(夫) （携帯） 学生 ・無職 ・その他（ ） □ 運転免許証のコピー（両面） □ パスポートのコピー（写真及び住所記載面） （自宅） ご連絡先 必須本人 確認書類 ご職業 □ 健康保険証のコピー（両面） □ 住民票の写し等 ※ 20歳未満のお客様は、保護者の同意書、身分証が必要となります。 ※ 本人確認書類は申込者本人のものに限ります。上記いづれか1点にチェックを入れ、本申込書及び商品に同梱してください。 ※ 古物営業法により、非対面取引における買取代金のお支払方法は、ご用意いただく本人確認書類により規定がございます。 「運転免許証のコピー，パスポートのコピー，健康保険証のコピー」 の場合 → 本人限定受取による現金書留 「住民票の写し等」 の場合 → 現金書留または本人名義の指定口座へお振込 ※ 住民票の写し等とは、市区町村で発行を受けた「住民票写し」，「戸籍抄本・謄本」，「印鑑登録証明書」等をいいます。 ■本人確認書類で「住民票の写し等」を選択し、振込をご希望の場合は指定口座をご記入ください。 お振込先銀行名 口座種別 支店名 口座番号（７ケタ） 口座名義（カタカナ） 普通 【商品内容】 ※記載欄が足りない場合は、裏面に記入してください。 品名 数量 備考 1 2 3 4 5 【確認事項】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 買取にあたり査定に必要な作業を行うことについて異存ありません。 またその作業中にデータの消失、損失があったとしても異存ありません。 買取依頼品は盗品、詐欺行為、不正契約により入手したものではありません。 不正が発覚した場合は速やかに全額を返金し損害賠償請求に応じます。 買取成立後の返却請求は行いません。 買取不成立時の返送は着払いになる事を了承します。 配送時の故障や破損、紛失に一切の保障のないことに了承します。 提出した本人確認書類は偽造及び第三者のものではありません。 《個人情報の取扱について》 弊社は、お客様の個人情報の取得・利用その他一 切の取り扱いについて、個人情報の保護に関する法 律・その他の関連法令を遵守し、お客様の個人情報 は、第三者に開示、提供、譲渡することは致しませ ん。 但し、法令に基づく場合や、裁判所、警察、消費者 センターまたはこれらに準じた権限を持った機関から 合法的な要請があり、公的機関への協力が必要な場 合には、この限りではありません。 上記を確認し、同意します。 送付先 〒560-0082 豊中市新千里東町１－３ せんちゅうパル２Ｆ 署名 ＩＤモバイル 千里中央店 TEL / FAX : 06-6835-1234
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