寬仁親王記念杯 第 17 回北陸ウェルフェアゴルフトーナメント
参加申込書
ＨＣ
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生年月日
年齢
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１
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生年月日
年齢
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２
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ご記入いただきました上記個人情報の内容は大切に扱わせていただきます。
※お申込はお一人様より承ります。
お手数ではございますが ファックス(０７６６－６１－３１１２)
または、封書にてお申し込み願います。
大会事務局
ゴルフ倶楽部ゴールドウイン内
〒932-0127 富山県小矢部市興法寺 1 番地 TEL 0766-61-3000

紹介状（診療情報提供書）