常務理事 事 務 長 課 長課 員 決裁日 平成 年 月 日 受 本人 家族 高 額 療養費 合算 ア.（ 点×10円× ）- 252,600円-（ 円-842,000円）×1％= 円 算 イ.（ 点×10円× ）- 円 167,400円-（ 円-558,000円）×1％= 円 出 ウ.（ 点×10円× ）- 80,100円-（ 円-267,000円）×1％= 円 エ.（ 点×10円× ）- 57,600円 = 円 基 オ.（ 点×10円× ）- 35,400円 = 円 礎 多数該当.（ 点×10円× ）-24,600円・44,400円・93,000円・140,100円= 円 Ｓ・Ｈ 年 月 日 資格取得 本 人 家 族 合 算 健 康 保 険 ① ③ 被 保 の 保 ④ ⑤ ⑥ が ⑦ 険 住 療養を受けた の 氏 る こ ろ ・ ㊞ 印 電話（ ） - 電話（ ） 1 2 平成 年 月 日 3 昭和 平成 年 月 日 昭和 年 月 日 平成 被保険者との 傷 柄 病 名 名 称 所在地 ⑪ ⑩の期間に受けた療 養に対し医療機関等 で支払った額 平成 年 月分 平成 年 月分 円 平成 年 月分 円 円 受けられる 受けられる 受けられる （制度名 ） （制度名 ） （制度名 ） （費用徴収の 有 ・ 無 ） （費用徴収の 有 ・ 無 ） （費用徴収の 有 ・ 無 ） 受けられない 受けられない 受けられない 今回申請の 診療月以 1 2 3 診 療 月 前１年間に高額療養費 平成 年 月診療分 平成 年 月診療分 平成 年 月診療分 他の制度により自己 負担相当額またはそ の一部の支給を受け られますか の支給を3回以上受け ている場合はその直近 被保険者証の記号・番号 3 回 分 の 記 録 証⑭ 明 市 す 区 る 町 と 村 こ 長 ろ が 名 〒 − 者の生年月日 ⑨の医療機関等で 療養を受けた期間 ⑬ ㊞ 名 ⑩ ⑫ 氏 昭和 療養を受 けた医療 機関等の と 日 備 千円 考 ／ 被 保 険 者 の 療養を受けた 入 ⑨ す 月 ② フ リ ガ ナ 番号 所 続 記 ⑧ 者 年 社会保険労 務士 氏 名・印 高額療養費支給申請書 記号 標 準 報 酬 事業所の名称 者 者 Ｓ・Ｈ 年 月 日 記 号 ・ 番 号 被 険 被保険者証の 資格喪失 付 円 ― ― ― 上記②の者には平成 年度の市区町村民税が課せられないことを証明する。 平成 年 月 日 市区町村長名 ㊞ ⑮ 私は を代理人と定め上記請求の受領を委任します。 ⑯ 金融機関名 銀行・信金・信組・農協 支 店 名 個 人 預金種別 振 口座番号 込 本店・支店・出張所 委 任 状 平成 年 月 日 被保険者氏名 平成 年 月 日 提出 ㊞ 普通 ・ 当座 ※ゆうちょ銀行の取 扱いはできません 口座名義人（カナ） 大阪府石油健康保険組合 （高額療養費） 窓口で支払う一部負担金が高額になったときは、自己負担限度額を越えた額が申請により支給されます。 自己負担限度額は、所得により決定し、月の1日から月末までの月単位で計算します。 （自己負担限度額） 70歳未満の被保険者・被扶養者 平成27年1月診療分より変更 標準報酬月額 自己負担限度額（1∼3回目） 4回目以降 ※1 所得区分 83万円以上 140,100円 252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ア 53万円∼79万円 93,000円 167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ イ 28万円∼50万円 44,400円 80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ウ 26万円以下 44,400円 57,600円 エ 低所得者 ※2 35,400円 24,600円 オ ※1 今回請求の診療月以前の12ヶ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合については、4回目以降の自己 負担限度額が軽減されます。 ※2 被保険者が、今回申請の診療月の属する年度（4月から7月診療分については前年度）分の市区町村民税が非課税である場合 をいいます。 ・被保険者が市区町村民税非課税で自己負担限度額35,400円の適用を受けるためには、市区町村民税非課税証明書（原本） を添付してください。ただし、この申請書の⑭欄に証明を受けた場合は、証明書の添付は必要ありません。 ・既に証明書等を提出している方の非課税年度（8月から翌年7月までの間）内、2回目以降の高額療養費申請には再度の証明 書添付は必要ありません。 70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者 所得区分 ①現役並み所得者（標準報酬月額28万円以 上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） 外来（個人ごと） 44,400円 自己負担限度額 外来・入院（世帯） 80,100円+（医療費−267,000円）×1％ [多数該当：44,400円] 44,400円 24,600円 15,000円 ②一般所得者（①及び③以外の方） 12,000円 Ⅱ ※3 ③低所得者 8,000円 Ⅰ ※4 ※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。 ※4 被保険者とその被扶養者全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。 注） 現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。 （記入上の注意） 申請書は診療月ごとに作成してください。 ②欄を被保険者が自署した場合に限り、押印する必要はありません。 （②欄に押印した場合は②⑮及び訂正印は同一の印を押してください。） ⑤から⑨の欄は、下記について記入してください。 同一月に受診者別、医療機関別、入院・通院別であって、 （70歳未満の被保険者・被扶養者） ア）上記の自己負担限度額を越える一部負担金額記入してください。 イ）21,000円を越える複数の一部負担金で,合計すると上記の自己負担限度額を越える場合は,その一部負担金額記入してください。 （70歳以上の被保険者・被扶養者） ウ）全ての一部負担金額記入してください。 ⑪欄は、医療機関等で支払った領収書を確認し、「保険診療」の一部負担金額を記入してください。 ※ 入院時食事療養標準負担額、特別室料、保険外診療分 等は除きます。 ⑫欄は,自治体などから医療費の自己負担相当額またはその一部の支給を受けられるかどうかについて該当するものに○でかこみ 制度名を記入してください。 （例：「児童福祉法」による育成医療の給付、「身体 障害者福祉法」による更生医療に要する費用支給、その他） ⑬欄は、今回申請の診療月以前の12ヵ月以内に、当健康保険組合にて高額療養費の支給を3回以上受けた場合に、直近3回分 についてそれぞれ記入してください。 ※ 12ヵ月以内に限度額認定証を利用した月や任意継続などで記号番号が変更になった月も含みます。 （支給金の支払先） 事業所の被委任口座に入金するときは⑮欄、被保険者の個人口座に入金するときは⑯欄、それ以外の口座に入金するときは⑮⑯ 欄共に記入してください。 注）⑮欄に記載するときは印は必ず必要です。 (その他の注意) 1.高額療養費の算定は、医療機関からのレセプト（診療報酬明細書）にもとづき計算されます。 レセプトは審査機関を経由して診療月の翌々月に、健保組合に提出されるため、計算が確定するまで3か月以上かかります。 2.保険外診療(レーシック、インプラント等）にかかった費用は高額療養費の払戻対象とはなりません。 3.療養費（装具等）を10割負担後払戻された7割分を差し引いた一部負担金額が21,000円以上となった場合は、同一月に医療機関 別、入院・通院別の自己負担額が21,000円を越える医療費と合算して、自己負担限度額を越えた額が高額療養費として払戻を受 けることができます。その場合は高額療養費申請を療養費支給申請と併せて行ってください。 ※お問合せ先 大阪府石油健康保険組合 電話06-6125-1200
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