健 康 診 断 書 （本学指定用紙可又は医師が記入のもの） 男 氏 名 女 生年月日 本籍（国籍） 現住所 １．身長 cm 体重 kg 血圧 ／ mmHg 視力 裸眼 矯正 聴力（会話法で可） 左 ／ 左 右 ／ 右 ２．既往症について、ある場合はチェック 結 疾 し、その羅患時の年令を記入して下さい。 核 歳 てんかん 歳 糖 病 歳 患 歳 アレルギー 歳 心臓疾患 歳 切 腎 ・ その他の伝染病疾患 歳 り ・ ３．エックス線検査 取 健康･････ 撮影年月日 ・ 要観察･･･ 所見 り 要医察･･･ ・ 線 ４．診断の結果、本人の健康状況は次の通りである。 優･･･ 良･･･ 可･･･ 不可･･･ ５．その他特記事項 診断の結果上記の通り相違ないことを証明する。 署 名 氏 名 住 所 診断年月日 尿
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