講習科目の一部免除申請書 受講者氏名 生年月日 １． 昭和 特別教育実施証明 平成 年 月 日 (登 録 教 習 機 関 発 行 の特 別 教 育 修 了 証 所 持 者 は記 入 不 要 ) ①講 習 科 目 等 特別教育科目 講習時間 講師名 実施年月日 学科 Ｈ 年 月 日 実技 Ｈ 年 月 日 ②実 技 使 用 機 械 メーカー 機種名 機体重量 名 トン 所 有 トン 者 最大重量 ２． 業 務 経 験 証 明 ①経 験 年 月 等 区分 経験期間 平成 ②運 転 業 務 経 験 使 用 機 械 メーカー 年 月 ～ 経験年月数 年 月 年 ヶ月 （小 型 車 両 系 建 設 機 械 の機 械 は、機 体 重 量 もしくは機 体 質 量 は、２．９９トン以 下 ） 機種名 名 機体重量 トン 所 有 最大重量 トン 者 以 上 のとおり､上 記 のものは特 別 教 育 終 了 後 ､当 事 業 所 で実 務 経 験 を有 することを証 明 します｡ 平成 年 月 日 所在地 会社印 会社名 事業者氏名 事業 者印 ※ 誤 記 入 の訂 正 は、（＝）で消 し､訂 正 印 (事 業 者 印 )を押 印 してください｡ 修 正 液 での訂 正 は厳 禁 です｡ ※ 一 部 免 除 関 係 に虚 偽 の申 請 が認 められた場 合 には､技 能 講 習 修 了 証 を取 り消 すことがあり ます｡
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