様式第 14 号(第 16 条関係) 制限行為の許可(変更)申請書 年 島本町長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 電話 許 種 可 の 下水道法(昭和 33 年法律第 79 号)第 24 条第 1 項の許可 類 設 住 所 置 氏 者 名 設 置 場 所 設 置 目 的 設 置 面 積 設 置 期 間 電話 年 月 日から 年 月 変 更 の 場 合 年 月 日 第 前 許 可 番 号 を上記のとおり変更します。 備 ※ 年 及 日まで 号 考 許 可 月 び 番 の 日 号 年 月 日 第 号 (記入例) 正・副 計２部 様式第 14 号(第 16 条関係) 制限行為の許可(変更)申請書 平成 島本町長 川 口 裕 年 月 日 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 許 種 可 の 下水道法(昭和 33 年法律第 79 号)第 24 条第 1 項の許可 類 設 住 置 所 氏 者 名 設 置 場 所 大阪府三島郡島本町 設 置 目 的 電話 設 置 面 Ｐ Ｒ Ｐ φ ２ ０ ０（ 外 径 ２ ２ ９ ）0.229×管体延長＝ Ｖ Ｕ φ １ ５ ０（ 外 径 １ ６ ５ ）0.165×管体延長＝ 積 １ 号 マ ン ホ ー ル（外径１１００）0.95 ×個数 ＝ ０ 号 マ ン ホ ー ル（ 外 径 ９ ５ ０ ）0.71 ×個数 ＝ 小口径マンホール（ 外 径 ３ １ ８ ）0.08 ×個数 ＝ 設 置 期 間 許 可 日 から 平成 月 変 更 の 場 合 年 月 日 第 前 許 可 番 号 を上記のとおり変更します。 備 ※ 年 及 日まで 号 考 許 可 月 び 番 の 日 号 年 月 日 第 号 ※位置図、平面図、断面図(縦断面図・横断面図) 地籍図(面積のわかるもの) m2 m2 m2 m2 m2 950 1100
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