卒業生様式 多摩美術大学 美術学部・大学院 証明書交付願 申請日 ①氏名・住所 ﾌﾘｶﾞﾅ （旧姓）在籍時の姓 男 ・ 女 氏名 ローマ字氏名 Family 〒 現住所 First Middle 年 月 生年月日 日 電話番号 １９ （昭／平） 年 自宅： 月 日 携帯： E‐mail ＠ － ②学籍 美 術 学 部 大 学 院 そ の 他 学籍番号 学科 専攻・専修 在学年月 西暦 学籍番号 （昭/平 □修士（博士前期） □博士（博士後期） 在学年月 西暦 学籍番号 ） 年 月 入学・編入 ～ 西暦 （昭/平 ） 年 月 卒業・退学 月 入学・編入 ～ 西暦 （昭/平 ） 年 月 修了・退学 専 攻 研究領域 （昭/平 ） 年 □科目等履修生（履修課程：教職課程／学芸員課程）□研究生（所属研究室： ） 在籍年月 西暦 （昭/平 ） 年 月 ～ 西暦 （昭/平 ）年 月 迄 ③申請目的（提出先等） 申請目的 （提出先等） 備考 （伝達等） ④依頼する証明書の種類・通数 ⑤受取方法【ご希望の受取方法にチェックを入れてください。】 和文 証明書の種類 英文 300円（1通） 500円（1通） 卒業証明書（美術学部） 修了証明書 □修士 （大学院） □博士 □学部 □修士 成績証明書 □博士 □その他 学芸員資格取得証明書 学芸員課程単位修得証明書 □中学1種美術 学力に関する □高校1種美術 証明書 （教職課程） □高校1種工芸 □高校1種情報 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 その他（ ） 合計 □ 窓口受取希望 小計 通 通 通 通 通 通 通 英文の 取扱無 通 通 ⑥本人確認 身分証コピー貼付欄 の り し ろ ※証明書の種類によって発行に要する日数が異なります。 （HPでご確認ください） お越しになる前に、一度お電話でご確認をお願いします。 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ⇒多摩美術大学教務部 証明書係：042-676-8611（代） □ 普通郵便で返送希望 ※「⑦証明書郵送先」にご記入ください。 （返送料金は不要です。） □ 速達で返送希望 ※「⑦証明書郵送先」にご記入の上、速達料金分の切手を 貼ってください。 事務所記入欄 受付No. H － 円 確認者 円 円 証明書料金 送料 過・不足 運転免許証・保険証・パスポートを原則とします。 ■ 免許証・保険証（カードタイプ）のコピーは、こちらの貼付欄に 貼ってください。 ■ 保険証（大）、パスポートのコピーは裏面上部に貼ってください。 確認日 作成者 作成日 発送日 ⑦証明書郵送先 ※宛名ラベルとして使用します 【速達料金】切手貼付欄 速達で返送希望の場合は、 こちらに280円分の切手を貼って下さい。 ※普通郵便分の料金は不要です。 〒 住所 申込前の最終確認 不備があると発行出来ません 身分証明書のコピーを「⑥本人確認 身分証明書コピー貼付欄」に貼りましたか？ 証明書代金分の切手を過不足のないように同封しましたか？ 速達での返送をご希望の場合、「⑦証明書郵送先」の切手貼付欄に必要料金分 の切手を貼りましたか？ 様
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