浜松市特定粉じん排出等作業の完了報告にかかる要綱 （目的） 第１条 この要綱は、大気汚染防止法（以下「法」という。 ）第２条第１２項に定める特定 粉じん排出等作業（以下「排出等作業」という。 ）の届出者に対して、市長が法第２６条 第１項の規定に基づく報告を求めることについて、必要な事項を定める。 （完了報告書の提出） 第２条 浜松市内において排出等作業の届出者は、特定粉じんの排出の有無により次のい ずれかの日から３０日以内に、排出等作業の実施の届出をした課に別紙様式により完了 報告書１部を提出するものとする（ただし、別紙「特定粉じん排出等作業の方法」は、 排出等作業実施届と変更がない場合には省略可能とする。） 。 (1) 特定粉じんを含む産業廃棄物が発生した場合は、当該産業廃棄物の最終処分が終了 したことを確認した日（紙マニフェストの場合は、中間処理業者からＥ票の返送を受 けた日、電子マニフェストの場合は、環境大臣の指定を受けた情報処理センターから 最終処分終了の通知を受けた日とする。 ） (2) 改造・補修作業等で特定粉じんを含む産業廃棄物が発生しなかった場合は、当該改 造・補修作業等が完了した日 （完了報告書の添付書類） 第３条 前条の規定による完了報告書には、次に掲げる書類を添付するものとする。ただ し、(1)及び(2)については、排出等作業実施届に添付したものと変更がない場合に、(3) については、測定を実施しなかった場合に、(4)については、特定粉じんを含む産業廃棄 物が発生しなかった場合に、それぞれ省略することができるものとする。 (1) 見取図 (2) 工程表 (3) 大気中特定粉じん測定結果 (4) マニフェストＡ票及びＥ票の写し（電子マニフェストの場合は、運搬及び最終処分 が終了したことが確認できる受渡確認票又は一覧表） (5)特定粉じん排出等作業の写真（作業前・作業中・作業後） ※立入検査で指摘事項があった個所は改善後の写真 (6)作業場の負圧確認、集じん・排気装置の正常稼働確認結果の記録簿の写し 附則 １ この要綱は、平成２１年９月１日から施行する。 ２ この要綱は、平成２６年６月１日から施行する。 ３ この要綱は、平成２７年１０月１日から施行する。 特定粉じん排出等作業完了報告書 平成 （あて 先） 浜松 市長 鈴木 年 月 日 康友 〒 フリガナ 住 所 届出者 フリガナ 氏 名 印 氏名又は名称及び住所並びに法人 にあってはその代表者の氏名 電話番号 特定粉じん排出等作業を完了したので、大気汚染防止法第２６条第１項に基づく報告の徴収に対し、 次のとおり報告します。 浜松市 区 特 定 工 事 の 場 所 （特定工事の名称） 大気汚染防止法施行規則別表第７ 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業 の 種 類 特 作 特 の 特 作 定粉じん排出 業の実施の期 定 建 築 材 使 用 箇 定粉じん排出 業 の 方 等 間 料 所 等 法 １の項 建築物等の解体作業（次項又は３の項を除く） ２ の項 建 築物 等の 解体 作業 のう ち、 石綿 を含 有す る断 熱材 、保 温材 又は 耐火 被覆 材 を 除 去す る 作業 （ 掻き 落とし 、 切断 又 は破 砕 以外 の方法 で 特定 建 築材 料を 除 去するもの（次項を除く） ３の項 特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 ４の項 改造・補修作業 自 至 平成 平成 年 年 （件） 月 月 日 日 ※整 理 番 号 ※受理年月日 年 月 日 見取図のとおり・実施届のとおり 別紙のとおり・実施届のとおり ※備 考 収集運搬業者： 廃 棄 物 処 理 委 託 業 者 中間処理業者： 最終処分業者： 産 業 廃 棄 物 最 終 処 分 確 認 日 備考 １ 平成 年 月 日 特 定粉 じ ん排 出等作 業 の 対象 と なる 建 築物 等の部 分 の 見取 図 を添 付 する こと 。見 取 図 は、主 要寸 法 及び 特 定建築 材 料 の 使 用 箇 所 を 記 入 す るこ と 。 た だ し 、 実 施 届 と 変 更が な い 場 合 は 省 略 可 能 と し 、「特 定 建 築 材 料 の 使 用 箇 所 」 欄の 「 実 施 届 の と お り」 を 丸で 囲 むこ と。 ２ 別 紙 「 特 定 粉 じ ん排 出 等 作 業 の 方 法 」 は 、 実 施届 と 変 更 が な い 場 合 は 省 略 可能 と し 、「 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作業 の 方 法 」 欄 の 「 実施 届 のと お り」 を丸で 囲 む こと 。 ３ 「 産業 廃 棄物 最 終処 分 確 認日 」欄に は 、マ ニ フェス ト Ｅ 票の 返 送を 受 けた 日（電 子 マ ニフ ェ スト の 場合 は情報 処 理 セン タ ー か ら最 終 処分 終 了の 通知を 受 け た日 ） を記 入 する こと。 ４ ※ 印の 欄 には ,記 載し な いこ と 。 ５ 届 出書 、 見取 図及び 別 紙 の用 紙 の大 き さは 、図面 、 表 等や む を得 な いも のを除 き 、 日本 工 業規 格 Ａ４ とする こ と 。 ６ 氏 名（ 法 人に あって は そ の代 表 者の 氏 名） を記載 し 、 押印 す るこ と に代 えて、 本 人 （法 人 にあ っ ては その代 表 者 ）が 署 名 す るこ と がで き る。 別紙 特定粉じん排出等作業の方法 特定建築材料の処理方法 除去・囲い込み・封じ込め・その他 集じん・排気装置 種類・型式・設置数 （１時間当たり換気回数 回） 排気能力（㎥/min） 使用する高性能エアフィル タの種類及びその集じん率 （％） 使用した資材及びその種類 その他の特定粉じんの排出又は飛 散の抑制方法 備考１ 本様式は、特定粉じん排出等作業ごとに作成すること。 ２ 使用した資材及びその種類の欄には、湿潤剤・固化剤等の薬液、隔離用のシート・接着テープ等の特定粉じん 排出等作業に使用する資材及びその種類を記載すること。 ３ その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法の欄には、大気汚染防止法施行規則別表第７に規定する「同等 以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み又は封じ込めの方法等を記載すること。 ４ 作業場の隔離状況及び前室の設置状況を示す見取図を添付すること。見取図は、主要寸法、隔離された作業場 の容量（㎥）並びに集じん・排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入すること。ただし、実施届と変更がな い場合は、省略可能とする。
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