維持会員申込書 公益財団法人 日本極地研究振興会の設立趣旨に賛同し、その事業に参画するために維持 会員になることを申し込みます。 申込年月日 平成 年 月 日 （ふりがな） 氏 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____＿＿ 1. 維持会費： 毎年 （維持会費 口、 合計額 1 口 4,000 円） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2. 自宅住所: 〒 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電 話： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_ E－Mail： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3. 勤務先住所: 〒 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電 話： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ E－Mail： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4. 郵便物・電子メールなどの送付希望先： 以下ご希望□に✔をお願いいたします。 郵便物送付希望 □ 自宅 □ 勤務先 電子メール送付希望 □ 自宅 □ 勤務先 5. 送金方法： 郵便振込：当財団から送付する郵便振替用紙をご利用ください。 口座番号 00170-8-81803 加入者名 公益財団法人日本極地研究振興会 銀行振込： 銀行名： みずほ銀行 虎ノ門支店 口座番号： （普）1964818 口座名義：公益財団法人日本極地研究振興会 6. 送付先・お問い合わせ先 〒190-0023 東京都立川市柴崎町 2 丁目 5-2 三多摩第一ビル 503 公益財団法人 日本極地研究振興会 TEL：042-512-5357 FAX：042-512-5358 Email:[email protected] http://www.kyokuchi.or.jp/ （個人情報は当財団からの連絡以外は使用しません）
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