ご く よ い く じ 有限会社 ジェナス 行 FAX：０８９６−５９−４１９２ 宝くじ購 入申込書 お申込日 平成 年 月 日 フリガナ 年齢 氏 名 Ｅ - ｍａｉｌ ＴＥＬ ー − ＦＡＸ ー − ＠ 〒 都道 府県 住 所 市区 町村 （ アパート・マンション名 ） １１００ ー − 会員番号 申込宝くじ □ サマージャンボ宝 く じ （ 第 ６８１ 回 全 国 自 治 宝 くじ ） □ サマージャンボミニ７０００万 □ 一般購入 （100 枚まで） 購入方法 購入売場 □ 大口購入 （200 枚∼ 1,000 枚まで） （ 第６８２ 回 全 国 自 治 宝 く じ） 購入売場 □ ３大売場セット購 入 （西銀座 CC・大阪特設売場・ 名駅前 CC） ３大売場＋１売場 □ ４売場セット購入 □ 指定都市 3 売場セット購入 連 番 枚 バ ラ 枚 合計枚数 枚 購入代金総額 指定都市 振込先金融機関 楽天銀行 店番号 ：２０５ (オペラ支店) 口座番号：７００５６３０ ジャパンネット銀行 店番号 ：００１ (本店営業部) 口座番号：３３６９２２６ 伊予銀行 店番号 ：２５４ (川之江支店） 口座番号：１５８４４５０ （旧イーバンク銀行） ゆうちょ銀行 円 ※購入代金総額は手数料一覧でご確認ください。 振込先名儀 記号・番号：１６１３０−１３２１２９９１ 【他行からの送金】 店番号 ： ６１８ 普通口座番号：１６１３０−１３２１２９９ ユ） ジェナス ※振込手数料はお客様ご負担となります。ご了承ください。 ※申込書に内容をご記入いただき、FAX または郵送にてお申し込みください。 ※宝くじは法的に「転売」できません。代金を預かり購入代行となりますので、入金確認後の購入手配となります。 ※インターネットでもお申込みの受付を行っております。詳細と合わせて下記アドレスよりご確認ください。 JNAS
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