様式第 1 号 精神障害者等雇用優良企業認証(更新)申請書 １．どちらかに○をつけて下さい。 新 規 更 新 (認証番号 号) ２．企業(団体)情報をご記入下さい。 企業(団体)名 (フリガナ) 本社所在地 〒 － (フリガナ) 代表者指名 電 話 業 種 ― ― ＦＡＸ ― ― 業務内容 ３．本社以外の事業所で申請される場合は、事業所・支店等の詳細をご記入下さい。 事業所等が複数ある場合は、別紙で添付して下さい(書式は任意です)。 (フリガナ) 事業所名 (フリガナ) 所在地 電 〒 － 話 ― ― ＦＡＸ ― ― ― ― 特記事項 ４．申請される担当者情報をご記入下さい。 (フリガナ) 担当者名 電 話 Ｅメール ＵＲＬ 役職 ― ― ＦＡＸ ５．雇用状況報告書の写しを添付いただければ、本項の記載は必要ありません。 ただし、常用雇用労働者が 50 人未満である申請者の場合は、この項に詳細を記入して下さい。 障害者雇用状況報告書 (企業(団体)名 Ａ ) 事 業 年 度 短時間労働者以外の労働者数 平成 年 (週所定労働時間 30 時間以上の者) ① Ａの内、身体障害者 ② 〃 、知的障害者 ③ 〃 、精神障害者 Ｂ 短時間労働者数 実 (週所定労働時間 20 時間超 30 時間未満の者) 人 ④ Ｂの内、身体障害者 数 ⑤ 〃 、知的障害者 で ⑥ 〃 、精神障害者 記 Ｃ 全労働者数 入 (Ａ＋Ｂ) し ⑦ 身体障害者計 (①＋④) て ⑧ 知的障害者計 (②＋⑤) 下 ⑨ 精神障害者計 (③＋⑥) さ ⑩ 障害者計 (⑦＋⑧＋⑨) い Ｄ 有期契約で雇用している労働者数 参 ⑪ Ｄの内、身体障害者 ⑫ 〃 、知的障害者 考 ⑬ 〃 、精神障害者 平成 年 平成 年 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 この表は、実雇用率算定における週所定労働時間別・障害態様別の扱いです。 この区分に従って上記「雇用状況報告書」の実人数をカウントに換算、記入して下さい。 週所定労働時間 身体障害者 内、重度の者 知的障害者 内、重度の者 精神障害者 週所定労働時間 身体障害者 内、重度の者 知的障害者 内、重度の者 精神障害者 計 短時間以外の者(上記Ａ) （30 時間以上） 短時間労働の者(上記Ｂ) (20 時間以上 30 時間未満) ○ ◎ △ ○ ◎ → 1 人につき ２カウント ○ → 同 １カウント ○ ◎ △ ○ △ → 同 0.5 カウン ○ △ 短時間以外の者(上記Ａ) （30 時間以上） ト 短時間労働の者(上記Ｂ) （20 時間以上30 時間未満） 計 カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント カウント 6．障害者雇用に関して社内で工夫・考案したり、推進に力を入れている施策や部門・分野などをお書き下さい。 ※ 書ききれない場合や、画像などがある場合は、別紙の形で添付して下さい。書式などは自由です。 ｢精神障害者等雇用優良企業認証事業｣募集要綱に従い、以上により認証を申請します。 上記の申請内容、及び提出書類の記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。 平成 年 月 企業(団体)名： 代 表 日 者： この申請書は、全体で ㊞ 枚／ページです。(添付する書式を含めた数を記入して下さい。） 【申請書の送付及び問合せ先】 厚生労働省委託事業 ｢精神障害者等雇用優良企業認証事業｣ 受託団体 一般社団法人 障害者雇用企業支援協会(略称：ＳＡＣＥＣ) 〒101-0035 東京都千代田区神田紺屋町 34 東和神田ビル 403 TEL 03-3252-1900 FAX 03-3252-1901 E-Mail ： [email protected] ホームページ http://www.sacec.jp/index.html(又は｢ＳＡＣＥＣ｣で検索)
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