改 標 識 番 号 改 造 申 請 書 改造理由又は目的 車名・型式 造 認 定 番 号 前 車 台 番 号 排 気 量 添付書類（使用部品の説明書類等） 改造内容 改 造 後 の 半 径 ×半 径 ×３ ． １ ４ ×ス ト ロ ー ク ＝ ○ ○ ． ○ ㏄ 排気量計算式 × ×３ ． １ ４ × ＝ 平成 年 月 日 八潮市長様 原動機付自転車の排気量を上記のとおり変更しましたので、申し立てま す。なお、この件に関する一切の責任は、私が負うことを申し添えます。 （所有者又は改造責任者） 住所（所在地） 氏名（名 称） 印
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