様式第1号 排水設備 新設 計画承認申請書 改造 年 大玉村長 月 日 様 申請者 住 所 番地 氏 名 印 電 話 次のとおり排水設備工事を施行したいので、関係書類を添えて申請します。 施 行 場 所 大玉村 排 水 種 別 (〇で囲む) 1 し尿及び雑排水 1 家庭用 使 用 目 的 (〇で囲む) 施行予定期日 2 し尿のみ 2 事業所用 年 月 3 その他 3 雑排水のみ 使用者数 (家族員数) 日から 年 月 日 別紙のとおり ……………………………………承 認(伺)……………………………………… 担 当 課 長 副村長 村 長 承 認 年 月 日 及 び 番 号 年 承認内容 1 名 氏 名 添 付 書 類 番地 住 所 工事施行予定 業 者 名 字 申請のとおり承認する。 月 日No.
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