両備グループ安全宣言 社会正義の経営方針に則り、交通運輸各社は、「運輸安全マネジメント」に基づき、「安全」を最優先とし、 「日本一安全な運輸企業」を目指して頑張ることを宣言します。 両備グループ代表 松田 久 活動方針 両備グループ安全マネジメント委員会を中心に、労使参加で、より現場に密着した効果的な活動を展開し、目標である「日本一安 全な運輸企業」を目指します。 *SSP-UP=S=safety&security(安全),S=service(サービス),P=productivity(生産性) 安全方針 1. 安全運転(運航)を第一とし、法令順守し、基本に忠実に日々業務を遂行すること。 2. 車両(船舶)の整備を的確に行い、始業点検を厳正に行なうこと。 3. 点呼において、日々安全への啓蒙、関心を高めること。 4. 教育を通じて安全意識を常に涵養すること。 5. 万が一重大事故の場合、人命尊重を第一に対処し、速やかに上司、関係機関への連絡をとること。 両備交通三悪 飲酒 携帯電話使用 免許不携帯 SAFTY-OK+IB 運動 S:スピード出しません A:安全車間保ちます F:踏切止まります T:追突しません Y:よそ見しません O:追い越し注意します K:交差点内徐行します + I:居眠りしません B:パック自損しません 両備スカイサービスカンパニーの「安全マネジメント」取り組みについて 1. 輸送の安全に関する計画 2. 輸送の安全に関する組織体制及び指揮命令系統 3. 輸送の安全に関する基本的な取り組み 両備ホールディングス株式会社スカイサービスカンパニー 輸送の安全に関する計画 (1) 輸送の安全に関する目標を達成するため、過去の計画の実施状況等を勘案し、 現状の問題点を把握した上、輸送の安全を確保するために必要な年間計画を作成し、実行する。 (2) 実施事項 ① 両備グループ安全マネジメント委員会の開催(年 4 回) ② 各カンパニー主催による安全マネジメント委員会の開催(随時) ③ 毎月 10 日を SSP-UP [S=safety & security(安全), S=service(サービス), P=productivity(生産性),UP(向上)]推進日とする。 ④ 春・秋・年末・年始の全国交通安全運動の推進 ⑤ 定期健康診断の受診 ⑥ 産業医による健康相談の実施(毎月) ⑦ 毎年 7 月 31 日を「両備グループ安全の日」とし、安全サービスの高揚に努める。 ⑧ 両備グループ SSP-UP 技能コンテスト(毎年 9 月実施)への参加 ⑨ 年末・年始の全国安全総点検の開催 輸送の安全に関する組織体制及び指揮命令系統、事故・災害等に関する報告連絡体制 両備ホールディングス株式会社 交通運輸事業安全マネジメント組織図 東備バス㈱ 代表取締役 会長 代表取締役 社長 代表取締役 経 ( 各営 カ戦 ン パ略 ニ会 ー議 長 ) 両備バスカンパニー 西大寺営業所 岡山営業所 玉野営業所 倉敷営業所 霞橋営業所 JFE構内営業所 両備バス関西カンパニー 大阪営業所 京都営業所 両備バス津山カンパニー バス事業部 津山タクシー事業部 両備トランスポートカンパニー 両備タクシーカンパニー 藤原営業所 今保営業所 倉敷営業所 両備経営サポートカンパニー カンパニー長 事務局 : 創夢本部総務部 両備テクノカンパニー 両備フェリーカンパニー 両備スカイサービスカンパニー 労働組合 両備フェリー㈱ 津エアポートライン㈱ 瀬戸内観光汽船㈱ 国際フェリー㈱ 神戸ベイクルーズ㈱ 輸送の安全に関する基本的な取り組み 第1章 総則 1-1 目的 この要領は、両備グループ安全マネジメント宣言に基づき、航空分野業界の安全指針の源となる 国連 ICAO Safety Management Manual を参照として、要領を作成設置する。 ICAO Safety Management Manual Manual は安全管理においては、ハザードの特定及び リスク管理に対する体系的なアプローチに重点を置いている。 これに基づき、両備スカイサービスカンパニー内の Safety Management System(SMS)を確立し、 それを継続的に改善していく為の具体的実施要領を定め、手順や責任・権限などを明確にして 仕組みを構築し、PDCA のサイクルを継続し、ハザードを見つけだし、受容できないハザードを 除去ないし軽減し、未然防止対策や再発防止対策を継続的に実施していくことで安全性を 高めていくことを目的とする。 1-2 適用 この要領は、航空会社各社の自発報告実施要領を基盤とし、両備ホールディングス㈱ スカイサービスカンパニーにおいて業務、営業(社用車運転含む)に経験した不具合誘発事象 ヒヤリハットの報告、及び報告された事象に対するリスクマネジメントを実施していく場合において 適用する。 1-3 設定及び改訂 本要領の主幹は、スカイ SAFETY 事務局とする。また、当事務局は、本要領の内容を常に 最新のものにしておく為、必要に応じ改訂を行う。本要領の設定、及び改訂については、 カンパニー長=安全統括管理者の承認を受けるものとする。 *スカイ SAFETY 事務局: スカイ SAFETY 会議(ANA AIRPORT SAFETY 会議、JAL ランプ安全マネジメント会議)の 円滑な実施、及び運営を図るための選任される担当者。 業務内容: (1)審議事項の進捗管理、不具合改善状況の確認等 (2)ヒヤリハットリスクアセスメントの取り纏め (3)カンパニー長=安全統括管理者への報告(必要に応じて各エアライン基地管理者へ報告) (4)スカイ SAFETY 会議の実施、議事録の作成、確認 (5)スカイ SAFETY 会議の欠席者や関連部署への議事内容の伝達 *スカイ SAFETY 会議: (ANA AIRPORT SAFETY 会議、JAL ランプ安全マネジメント会議包含) 業務・営業における現状の問題点や改善すべき内容の審議、不具合事象やヒヤリハット報告事象の 情報共有化、並びに部門間の共通認識や相互調整を行い、不安全要因の解消と社員の安全意識高揚を 図る会議体。 構成: (1) 運航支援業務、航務担当者 (2) 空港発着作業総合管理業務担当者 (3) ロードコントロール業務担当者 (4) 旅客及び手荷物業務担当者 (5) 貨物郵便取扱業務担当者 (6) 搭降載業務並びに搬送業務担当者 (7) 営業業務(社用車運転含む)全般 (8) 社内外関連部署(必要に応じ) 以上、兼務 開催時期: 原則として、月1回の開催とする。また、事務局が必要と判断した場合は、臨時開催 することができるものとする。 会議内容 (1) 活動計画の策定、重点項目の立案、課題抽出に係わる事項 (2) 不具合事象の改善活動に係わる事項 (3) ヒヤリハット事象のリスクアセスメント並びに改善活動に係わる事象 (4) 業務(営業車社用車運転を含む)に置ける安全面、運用面の情報に係わる事象 (5) 規則、規定の変更等に係わる事象 (6) その他、安全に係わる事象とその情報共有 1-4 配布 本規定は、カンパニー長、旅客1部、貨物運送部、旅客2部、営業部へ配布する。 第2章 自発報告の実施 2-1 報告書の作成 ヒヤリハットを経験、発見した作業者は、報告用紙(様式1もしくは様式2)に基づき 必要事項を記入する。報告用紙には以下の項目を満たすこととする。 ① 日時 ② 空港名(営業、社用車運転においては不要) ③ 発生場所(発生エリア) ④ 状況 ⑤ 自己診断結果、またはヒューマンファクターの有無 ⑥ 処置 ⑦ リスク評価(一次リスク評価・二次リスク評価) なお、様式2にての報告については、担当部のヒヤリハット評価員(補助評価委員含む) が様式1に転記し活用する。 2-2 報告事例の共有 各部門におけるヒヤリハット評価委員(補助評価委員を含む)は、速やかにヒヤリハットを 報告・集約できる仕組みを構築しなければならない。報告されたヒヤリハット事象は 定期的に集約し、起票部署内で速やかに事例紹介を行い、注意喚起を実施する。 2-3 一次リスク評価 本要領第3章に基づき、ヒヤリハット評価員(補助評価委員を含む)はリスクアセスメント 分析表(別紙1)を基に、報告事象に対するリスク評価を実施し報告用紙に記載する。 また、リスクを業務安全(営業車の運転も含む)と業務品質のどちらかに分類を行う。 分類後は、業務安全(営業車の運転も含む)起票部署・スカイ SAFETY 会議、業務品質 起票部署が責任をもって処理を行なう。 2-4 リスク低減処置(対策)の策定と承認 2-4-1 低リスク (危険指数 1.00から2.29) 危険指数2.00から2.29の事象については、起票部署にて有効な処置(対策) の有無を判断し、処置(対策)を実施する場合、承認を行わなければならない。 危険指数2.00未満の場合は、原則対策不要とする。 2-4-2 高リスク (危険指数 2.30から4.00) 一次評価の後、危険指数2.30以上の事象に対し、起票部署は、処置(対策)を策定し、 スカイ SAFETY 会議、起票部署にて処置(対策)の有効性を確認しなければならない。 尚、2-3 一次リスク評価において業務品質と分類された事象については、起票部署が 処理(対策)を策定し、有効性を確認する。 危険指数 低リスク 処置(対策)の策定 1.00 から 1.99 処置(対策)の確認 基本的に不要 基本的に不要 起票部署 起票部署 (原則対策不要) 低リスク 2.00 から 2.29 (モニター) (良策があれば実施。無き場 (処置(対策)を実施した場 合 合) はモニター) 高リスク 2.30 から 4.00 (要対策) 起票部署 スカイ SAFETY 会議 起票部署(作業品質) *自律改善委員会 ※自律改善委員会:必要に応じ、品質における処置(対策)の立案、並びに有効性確認の 支援を行なう。 2-5 二次リスク評価 本要領第3章に基づき、リスク評価員は、3-2 リスク評価基準を基に、 リスク低減処理(対策)後、残留リスクの見積りを実施し、報告用氏に記載する。 一次リスク評価と二次リスク評価を比較し、リスクの低減が図れていない場合、 処置(対策)の再考を指示する。 第3章 リスクアセスメント 3-1 目的 事故・インシデントなどの事象に至る前に存在する危険有害要因を把握し、危険有害性 の程度を明らかにし、その危険有害要因の危険指数に基づいてリスクを低減、除去する ために必要な事項を決定し、安全品質向上を図ることを目的とする。 3-2 リスク評価基準 3-2-1 リスクの重大性の評価 リスクの重要性は、事象が発生した際の影響の申告度を以下の4段階で評価する。 POINT 重大性 4 深刻な状況 人命にかかわる大損害 3 放置できない状況 怪我、主機能停止 2 まあまあの状況 機能障害はあるが被害小 1 完全な状況 被害は極めて低い 3-2-2 リスクの発生頻度の評価 リスクの発生の頻度を、以下の4段階で評価する。 POINT 頻度 4 深刻な状況 3 放置できない状況 2 まあまあの状況 1 完全な状況 3-2-3 リスクの起きる可能性の評価 リスクの起きる可能性を、以下の4段階で評価する。 POINT 頻度 4 深刻な状況 3 放置できない状況 2 まあまあの状況 1 完全な状況 3-2-4 危険指数の算出と必要な処置 事象の「 (a)重大性」 「 (b)頻度」 「 (c)可能性」で評価した評価点から 危険指数(Risk Index)を算出し、必要な処置を講じる。 危険指数の算出 危険指数(Risk Index) = 4√𝑎2 × 𝑏 × 𝑐 = 1.0~4.0 危険指数と対応 危険指数 対 応 低リスク 1.00~1.99 原則対策不要 低リスク 2.00~2.29 良策があれば採用、無ければモニター 高リスク 2.30~4.00 要対策 3-3 リスク全体の管理と報告(業務・営業) 3-3-1 低リスク (危険指数 1.00から2.29) 報告部署は、危険指数1.00から2.29の事象(以下低リスク)に対し、 四半期毎にリスク全体の傾向分析並びに改善状況を取り纏めスカイ SAFETY 事務局へ報告する。 3-3-2 高リスク (危険指数 2.30以上) スカイ SAFETY 事務局は、危険指数2.30以上の事象に対し、速やかに全部署で 事例紹介を行うと共に、直ちにスカイサービス安全衛生委員会並びに、安全統括管理者へ 報告する。また、スカイ SAFETY 事務局は、四半期毎にリスク全体の傾向分析並びに 改善状況の取り纏めを行なう。 3-3-3 スカイサービス安全衛生委員会への報告 スカイ SAFETY 事務局は、原則、高リスク事象については直ちに報告するが、それ以外にも、 スカイサービス安全委員会よりリスクアセスメントを求められた事象について取り纏めを行い、 スカイサービス安全衛生委員会へ報告する。 3-4 リスク全体の管理と報告(通勤) 3-4-1 低リスク (危険指数 1.00から2.29) 報告部署は、危険指数1.00から2.29の事象(以下低リスク)に対し、 四半期毎にリスク全体の傾向分析並びに改善状況を取り纏める。 3-4-2 高リスク (危険指数 2.30以上) 報告部署は、危険指数2.30から4.00の事象(以下高リスク)に対し、速やかに部署内に おいて事例紹介を行なうと共に、対策を立案し、スカイサービス安全衛生委員会に報告する。 3-4-3 スカイサービス安全衛生委員会への報告 報告部署は報告された事象について取り纏めを行い、スカイサービス安全衛生委員会へ報告を行う。 第4章 ヒヤリハットリスク評価員 4-1 目的 ヒヤリハットに対するリスクアセスメントを実施する際に必要な知識を付与することにより、 アセスメントを適切に遂行させることを目的とする。 4-2 ヒヤリハット評価委員 評価員が複数名必要な為、旅客1部、旅客二部、貨物運送部に、スカイ SAFETY 事務局が推薦し、 カンパニー長=安全統括管理者(以下安全統括管理者とする)が指名する者を評価員として選出する。 4-3 評価員の教育 評価員はリスクマネジメント活動及び評価方法に係わる教育を受講しなければならない。 4-4 評価員教育受講管理 教育実施者は、本章4-3の教育終了後、「様式3 ヒヤリハットリスク評価員教育報告書」を 速やかに作成し、安全統括管理者に報告する。 尚、当該報告書はスカイ SAFETY 事務局にて保管する。 また、教育終了をもってスカイサービスカンパニー内の評価員として任命する。 4-5 ヒヤリハットリスク補助評価員 評価員は自己の判断により、ヒヤリハット補助評価員(以下、補助評価員という)を指名する ことができる。尚、補助評価員を指名する場合、評価員よりリスク評価に関する知識を 付与しなければならない。 第5章 JAL 自発的報告制度概要 5-1 目的 ヒヤリハットを発見した時の報告手順およびそれに対する空港の対応方法について定め、 ヒヤリハット情報を有効に活用し、ハザードの特定によるインシデントの未然防止、社内の 情報共有、および社内の安全意識の向上を図ることを目的とする。 5-2 定義 この要領において、使用する用語の定義を以下のとおり定める。 (1)ヒヤリハット インシデントなどの不安全事象の発生には至らなかったが、これらが起こる一歩手前で ひやりとしたり、ハッとした事例をいう。 (2)リスク 航空運送の安全に影響を与える何らかの事象が発生するものをいう。具体的には、結果の重大性 (被害の大きさ)と予測される頻度(被害の発生確率)により計量する。なお本規定におけるリスクと は、航空安全に関するリスクを指し、企業運営に係るリスク(法令違反(安全に係るものを除く) 、 情報漏えい、社員の人質・誘拐など)は含まない。 (3)ハザード 人の負傷、装置や構造物の損傷、材料の喪失、所望の機能を発揮する能力低下などの原因となる恐れの ある状態または物体をいう。 例えば、ガソリン(火を近づけることで燃える)などの目に見えるハザード、強い権威勾配(年少者 が 危険であることを察知していてもそのことを年長者に指摘できず不安全な状態に陥るといったエラー に繋がる)やタイムプレッシャー(実施すべき手順を省略または失念するエラーに繋がる)などの目 に 見えないハザードがある。 (4)Safety Memo ヒヤリハットに関する情報を記入する報告書をいう。 (5)安全情報データベース 安全管理システム(SMS)の構築の一環として、Safety Memo やその他報告書をデータベース化した ものをいう。 5-3 運用要領 (1)ヒヤリハットの報告方法 発見者はメモなど活用して各業務安全管理者又は職制に直接手渡す、あるいはメールで提出する。 投函箱が設置されている場合には、投函箱に入れる。 デブリフィーング時等に各業務安全管理者、または職制にヒヤリハットを口頭で報告する。 (2)情報収集によるハザードの特定 各部門では、より多くのヒヤリハット情報を収集するよう努める。 各業務安全管理者は、提出されたメモ(または Safety Memo の報告書式)または口頭で報告の あったヒヤリハットを確認し、必要に応じて詳細なヒヤリング等を行い、更なる情報の収集を行う。 各業務安全管理者が収集した情報に基づき、空港安全推進会議またはそれに準じた安全会議などによ りハザードを特定する。 (3)要因分析 各業務安全管理者あるいは職制は、安全管理責任者および他の安全管理者と連携を取り、 必要な調査を行う。調査結果を空港安全推進会議またはそれに準じた安全会議にて報告し、 その要因を洗い出す。 ①安全情報データベースに登録した Safety Memo に要因を追記、修正する。 ②ヒヤリハット情報及びその要因を空港所内で共有する。 ③安全管理部門に Safety Memo を安全情報データベースに登録したことを報告する。 報告を受けた安全管理部門はヒヤリハット情報のリスク評価を行い、適宜空港と連携して 更なる要因分析を行う。 (4)対策検討 空港安全推進会議、あるいはそれに準じた安全会議等にて、再発防止、未然防止の観点から ハザードの解消に向けた対策を検討する。 ①安全情報データベースに登録した Safety Memo に対策を追記、修正する。 ②実施する対策を空港所内にて対応策を共有する。 ③安全管理部門と対策を共有する。安全管理部門は、必要に応じ、空港と連携して追加の対策を 検討する。 (5)対策の実施 各業務安全管理者が中心となり必要な対策を実施する。空港安全推進会議、あるいはそれに準じた 安全会議等にて、定期的に対策の実施状況を確認する。 (6)その他 ヒヤリハットのリスクレベルによっては、安全管理部門が特定したハザードやハザードを 解消するための対応策を他空港に水平展開する。 5-4 自発的報告のフロー図 発生(発見)者 報告 周知 投函 安全管理者、職制 投函箱 収集 回収 空港所 集計、内容を紹介 ハザードの特定 要因分析、対策立案/実施 報告 水平展開 空港所 ヒヤリハット取りまとめ、会議で報告 リスク評価、追加要因分析、追加対策立案 →情報共有、水平展開 周知 5-5 免責等 (1)ヒヤリハット情報の収集、活用はインシデントの未然防止、社内の情報共有、および社内の 安全意識の向上を目的としており、故意または重大な過失である場合を除き、ヒヤリハットを 発生(発見)したものの責任追及は行わない。 また、報告者が不利益を被らないよう秘匿性を確保する。 (2)法緒国内容が個人に対する誹謗、中傷や組織、会社に対する批判であってはならない。 5-6 表彰 空港本部又は貨物郵便本部は、安全情報データベースの中から、未然防止等の安全体制の構築に 寄与した報告について表彰を行う。 様式1(ANA ヒヤリ・ハット報告) 様式2(JAL SAFETY MEMO) SAFETY MEMO ※所属は必須、氏名は任意記入です。 所属 氏名 件名 関連 業務 航務 旅客 LP/WB LM 貨物 搭降載 搬送 ランプ その他( ) 保安 〇〇〇〇年〇〇月〇〇日 ○○時 ○○分 日時 B/O 前 飛行中 B/O~T/O L/D~B/I B/I 後 その他 ( ) 空港名( ) 便名( ) (航務 オフィス 場所 チェックイン カウンター スポット (オープン) OCC 天候 晴 ランプ (スポット以外) 曇り 雨 霧 (事象分類) LP/WB (事象分類) 貨物 (事象分類) 航務 (事象分類) 旅客 (事象分類) 貨物郵便上屋 雪 スポット (PBB) ゲート 貨物郵便事業所 その他 ( 航空機内 ) 注意報 強風 /警報 PHASE( ) 雷 PHASE( ) 787 767 E170 CRJ Q400 SAAB GSE操作 運転 ドア/PDU 操作 搬送関連 ULD搭載 バラ積み 搭載 LM業務関連 ULD取降し バラ取降し 情報処理(報 告・連絡等) その他 ( ) 搭載計画 関連 W&B関連 データ インプット 情報処理(報告・連絡) Non Standard Operation関連 上屋計量 作業 疑・無申告危険物 飛行計画 タービュランス MD90 Q300 Q100 その他 ( ) 危険物取扱い 貨物郵便 ULD積付 737 雪 PHASE( ) 777 機種 ランプ LM/搭降載 保安検査場 貨物郵便 ULD解体 危険物取扱い ATC FLT PLAN 重量管理業務 書類・データ登録 その他( ) NOTAM MEL/CDL その他 ( ) フローコントロール 個人情報漏えい 危険物輸送 ミスCKIN ST CHG 搭乗券誤手交 エラーMSG かざしもれ 搭乗処理 OFLD処理 CBN CHK BAG 関連 その他 ( ) (ソーティング含) 裏面に続く 様式2裏面 【状況の詳細】 状況 原因 気がつかなかった 安易に考えていた 天候が悪かった 忘れていた 疲れていた 騒音でうるさかった 大丈夫だと思った ストレスを感じていた 規程/LOPの理解に苦労した 手順を省略した 急いでいた 手順が定められていなかった 危ないと思っていなかった 焦っていた(タイムプレッシャー) 手順が周知されていなかった 見落としていた ぼんやりしていた システム的な不具合 規程/LOPを読んでいなかった 心配事があった 記憶違いをしていた 体調が悪かった 憶測に頼った 確認会話不足であった 同時に他の作業をしていた 責任者に状況の報告を失念した 【原因分析の詳細】 対応策 様式3(ANA ヒヤリハットリスク評価員 教育実施報告書) 安全マネジメント体制図 安全統括管理者 カンパニー長 安全衛生委員会 スカイ SAFETY 事務局 旅客 1 部 旅客 2 部 貨物運送部 営業部 評価委員 評価委員 評価委員 評価委員
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