宮崎市プレミアム商品券購入申込書　兼　Ｗチャンス抽選申込書
平成２７年　月　日
宮崎市プレミアム商品券実行委員会　様
宮崎市プレミアム付商品券発行支援事業の趣旨に賛同し、下記の通りプレミアム商品券の購入およびＷチャン
ス抽選を申し込みいたします。
※下記項目をご記入及び該当するところに○をお付けください。
申請者・利用者
（窓口に来られた方）
利　用　者
ふりがな
氏
年
続
名
１０代以下　・　２０代　・　３０代
１０代以下　・　２０代　・　３０代
１０代以下　・　２０代　・　３０代
齢 ４０代　・　５０代　・　６０代
４０代　・　５０代　・　６０代
４０代　・　５０代　・　６０代
７０代　・　８０代以上
７０代　・　８０代以上
７０代　・　８０代以上
１．配偶者　２．子　３．父母
１．配偶者　２．子　３．父母
１．配偶者　２．子　３．父母
４．祖父母　５．孫　６．本人
４．祖父母　５．孫
４．祖父母　５．孫
柄
１．給与所得者
職 業 等 ３．パート等
５．学生
２．自営業
１．給与所得者
２．自営業
１．給与所得者
２．自営業
４．主婦
３．パート等
４．主婦
３．パート等
４．主婦
６．その他
５．学生
６．その他
５．学生
６．その他
〒
〒
〒
会社名・学校名
会社名・学校名
会社名・学校名
所在地（町丁名までで結構です）
所在地（町丁名までで結構です）
所在地（町丁名までで結構です）
宮崎市
宮崎市
宮崎市
自宅住所
電話番号
勤務先等
※住所が市
外の方のみ
購入冊数
１セット　・　２セット　・　３セット １セット　・　２セット　・　３セット １セット　・　２セット　・　３セット
※代理購入は、上記にある「続柄」の範囲内において可能です。
※ご記入いただいた個人情報につきましては、宮崎市プレミアム商品券
発行事業にのみ使用いたします。
※領収書は発行いたしませんのでご了承下さい。
合計
セット　万円
事務局記入欄
日　付
取扱者

実行委員応募用紙