先行受付 共通 2015/2016 一般受付 冬期直前講習会 講座申込書［窓口・電話（控）／FAX］ FAX送信する場合は、文字・数字を大きくハッキリと記入してください。筆記用具は黒のボールペンを使用してください。 申込校舎 校 英字 2015年度 学籍番号または メイト会員番号※ ※右詰めでご記入ください。新規申込の方は記入不要です。 フリガ ナ メールアドレス 氏 名 性 別 生年月日（西暦4桁） 男 ・ 女 （都・道・府・県） 立 在籍・出身 高 校 名 高等学校 学 年 年 卒業年（西暦4桁） 年 3月卒 ※下宿・寮・アパート・マンション名・方書きは省略しないでください。 〒 − （都・道・府・県） 住 所 年 月 日（ 歳） （市・区・町・村） ＦＡＸ番号 （ ） 電話番号 （ ） 保護者氏名 ※必ず記入してください。 ※保護者住所が本人住所と同じ場合は、 右の欄に□を記入してください。 この場合、 保護者住所・電話番号欄を記入する 必要はありません。 （ただし、 本人と保護者の電話番号が異なる場合には、 保護者電話番号欄の記入をお願いいたします。 ※下宿・寮・アパート・マンション名・方書きは省略しないでください。 〒 − （都・道・府・県） 保護者住所 電話番号 （ ） （市・区・町・村） ＦＡＸ番号 （ ） 申込番号 申込希望 講座番号 ※講座番号はハッキリと記入してください。 講座番号 ※個人情報の取り扱いについては 「申込・受講上の注意」 をご覧ください。 講座番号 FAX申込先番号 0120-04-5543〈24時間受付〉 手続きに要する期間の関係上、 電話・FAX・インターネットの申込 期限を過ぎた講座は、窓口でお 申し込みください。
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