11 ウオーキング指導者「活動実績報告書2015」活動期間　2015年1月1日～2015年12月31日ニホン　タロウフリガナ〒住所性別 ☑ 男 □ - 8530 都道府県東京都　文京区　湯島　１－２－４　神田セントビル３階日本　太郎氏名 113 作成日　2016年 1月　○日女 TEL 03-5256-7853 FAX 03-5256-7856 ☑　ＪＷＡ個人正会員・家族会員　□　ＪＷＡ維持会員　有効期限 090-4475-0000 携帯 2016年5月31日主たる活動拠点 JWA会員№ ○―○○○○○ 左記にご記入いただいた東京都 ※□の中は、所属する47都道府県の協会名のみをご記載下さい。都道府県ウオーキング協会に本、報告書を転送いたします。 ※未加入の方は「なし」とご記載ください。サークル、市区町村地域団体などの加盟団体には「活動実績報告書」を転送できません。ご記載されないようご注意下さい。西暦でご記入下さい。　①上段は資格取得の年月　②下段は指導者証の有効期限の年月　Ⅰ □ 健康W指導士資格主席W指導員主任W指導員専門講師取得年月２０１４年　５月有効期限２０１６年１２月認定W指導員 □ ヘルスW指導士歩育コーチ □ ｱｸﾃｨﾌﾞW指導士ウオーキング指導活動記録　(日数） Ⅱ № 公認W指導員項　目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 10月９月 11月 12月 1 2 大会で指導 3 W教室で指導合　計 1 1 例会で指導 1 1 1 1 2 1 1 1 5 1 4 研修会で指導 1 1 5 その他 1 合計 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 ウオーキング指導者活動内容　Ⅲ 日　付開催地行事名主　催者 Ⅱの項目 1～5の№ 主な指導内容 1 1 月 28 日 ○○都○○区ウオーキングリーダー養成講座 ○○区役所保健部 3 コース設計指導 2 2 月 8 日 ○○県○○町親子ウオーキング大会 ○○スポーツ振興課 2 歩育コーチサポート 3 3 月 12 日 ○○市○○区お客様向けのウオーキング教室 ○○スポーツ店 3 ウオーキングの基本指導 4 4 月 21 日 ○○都○○区初心者向けのウオーキング教室 ○○市役所 3 実技アシスタント 5 5 月 3 日 ○○市ウオーキングフェスタ東京 ○○大会実行委員会 2 大会運営・コース誘導 6 6 月 12 日 ○○府子どもの発育発達における歩育講演会 ○○交流実行委員会 5 セミナー講師 7 7 月 12 日 ○○県元気アップウオーキング講座 3 ストレッチ・クールダウン指導 8 10 月 13 日 ○○県○○郡シニア向け健康ウオーキング教室 ○○健康保険組合 3 コース誘導スタッフ 9 11 月スキルアップ研修会 ○○ウオーキング協会 4 研修会講師　講義 10 12 月 12 日忘年ウオーク ○○県WA 1 大会運営・事前準備 Ⅳ 10 7 日 ○○県 ○○市○○町ご要望などを自由にご記入下さい。 ○○公民館 □裏面あり　☑裏面なし都道府県協会記入欄 JWA記入欄 JWA　ＰＣ入力欄　□