成人会員入会申込書福井南店 ※太枠内のご記入は必須です。入会受付日西暦年月日会員番号入会年月日西暦会員種別年マスター月日・デイフリガナ氏性名男・女〒住別－血液型所型電話番号（） ― 携帯電話（） ― 緊急連絡先（） ― （自宅・固定電話）Ｅメールアドレス職業生年月日西暦（記入例）父携帯年月日（満歳）等（） ※裏面にてご登録ください。会社員・会社役員・自営業・公務員・パート・主婦・無職・学生・その他勤務先(学校)名：勤務先電話番号：（） ― キーシステム（※）【デイ申込の方のみ】 □する、 □しない《アンケートにお答え下さい》入会のきっかけはなんですか？１．折込チラシを見て２．福井新聞を見て３．テレビＣＭをみて４．ラジオＣＭを聞いて５．ルネッス会員からの紹介（会員名）６．ポスターを見て７．フリーペーパー８．その他（）スポーツクラブに入会するに当たり申告すべき既往症がある場合は、ご記入下さい。メディカルチェック高血圧・狭心症・心筋梗塞・脳卒中・心臓弁膜症・高脂血症・糖尿病・その他（）・医師に運動を止められたことがある同意書スポーツクラブルネッス殿私は貴施設規約に従うことを誓約するとともに施設内において万一事故・その他異常が生じた場合、私の責任において一切異議申し立ていたしません。また、申込用紙に記入した個人情報については貴社情報管理に則り会員証の作成、指導カルテ作成、連絡事項の案内等に使用されることに同意します。 (西暦) 年月氏名日印（18 歳未満の場合）保護者氏名印スタッフ使用欄入会金登録手数料月会費入会受付( 規約説明) 月分月分月分＋（＋（＋（合計同意書 □ ）））マスタ入力最終確認会員証発行口座依頼書 □ 身分証明書 □ 体組成測定登録ｶｰﾄﾞ □ 写真 □ 手続き完了ﾁｪｯｸメール印鑑 □ □ →【入会リスト】を確認当月会費 □ 初回オリエンテーション予約 □ 翌月会費 □ 翌々月会費 □ 【ﾃﾞｲのみ】キー申込確認 □ 1106