診察受付用紙
初診日 年 月 日
☆診察を受けられる方の情報をご記入ください。
フ リ ガ ナ
名 前
生 年 月 日
S ・ H 年（西暦 年） 月 日生まれ
性 別
男 ・ 女
患者さまは第 子（ 人兄弟）
ご兄弟がいらっしゃる場合、兄弟構成をご記載ください。
兄 弟 関 係
例：姉（４歳）、弟（１歳）
〒
住 所
マンション・集合住宅名など
号室
電 話 番 号
（ ） ー 携帯電話番号
（ ） ー e-mail：クリニックのお知らせメールを送信しても良い方は、ご記入をお願いします。
数字やアルファベットが分かりやすいようにご記載くださいますようお願いします。
＠
この度は、数あるクリニックの中から当クリニックにおいでいただき、
大変有難うございます。今後の活動の参考にご教授ください。
☆当クリニックをどこでお知りになりましたか？
□ に当てはまるものにレ点をつけてください。
□ 近 所 □ 電車内広告
□ 知 人 □ インターネット
□ チラシ □ 看 板
□ 家 族
□ その他（ ）
☆他にかかりつけの病院があればご記入ください（耳鼻科など）
ご協力ありがとうございました。
一社こどもクリニック 院長

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ご記入をお願いします。

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