住民票の写し等交付請求書・申出書 瑞穂町長あて 赤字の部分をご記入ください。 平成○○年 ○○月○○ 日 ① 何を何通必要ですか ① ② ③ ④ 住民票の写し等交付請求書・申出書 住民票に本籍・続柄の表示が いるかいらないか○をしてください。 世帯全員の住民票 （ １ ）通 世帯一部の住民票 （ ）通 住民票除票 （ ）通 住民票記載事項証明書（ ）通 続柄表示 本籍表示 いる いる いらない いらない ※世帯員に外国人がいる世帯は 裏面もチェックしてください ⑤ 住所・本籍変更証明書（ ）通 瑞穂町長あて 平成 年 月 日 ① ② ③ ④ 本籍表示 いる いる いらない いらない ※世帯員に外国人がいる世帯は 裏面もチェックしてください ② どなたの証明が必要ですか NECESSARY CERTIFICATE 瑞穂町 住 所 ○○○○番地○○ ○○ハイツ○○号 ○○ハイツ○○号 ふりがな ○○ ○○ 生年月日 氏 名 ○○ ○○ 明治 大正 昭和 平成 西暦 NAME 続柄表示 特記事項欄(旧氏・前々住所・転出者名・死亡者名など) ② どなたの証明が必要ですか NECESSARY CERTIFICATE ADDRESS 世帯全員の住民票 （ ）通 世帯一部の住民票 （ ）通 住民票除票 （ ）通 住民票記載事項証明書（ ）通 ⑤ 住所・本籍変更証明書（ ）通 特記事項欄(旧氏・前々住所・転出者名・死亡者名など) 住 所 住民票に本籍・続柄の表示が いるかいらないか○をしてください。 ① 何を何通必要ですか ADDRESS ふりがな 氏 名 NAME ○○年 ○○月 ○○日 ③ 窓口に来ている方 VISITOR （②と同じ場合は書く必要はありません） 瑞穂町 生年月日 明治 大正 昭和 平成 西暦 年 月 日 ③ 窓口に来ている方 VISITOR （②と同じ場合は書く必要はありません） 住 所 住 所 ADDRESS ご関係 RELATION ふりがな 氏 名 NAME （法人申出の場合は 法人名及び来庁者氏名） 氏 会社印 ご関係 RELATION ふりがな 名 NAME （法人申出の場合は 法人名及び来庁者氏名） 会社印 ＊同一世帯の方以外で代理人として請求する場合は委任状が必要です。 同一世帯の方及び委任状による代理人以外の方が請求・申出する場合は 裏面も記入してください。 ＊同一世帯の方以外で代理人として請求する場合は委任状が必要です。 同一世帯の方及び委任状による代理人以外の方が請求・申出する場合は 裏面も記入してください。 １ プライバシーの侵害につながるような不当な請求には応じられません。 ２ 偽り、その他の不正手段によって交付を受けると過料に処せられます。 １ プライバシーの侵害につながるような不当な請求には応じられません。 ２ 偽り、その他の不正手段によって交付を受けると過料に処せられます。 受付 本人確認欄 免 本人確認欄 免 ・ ・ パ ・ 住カ ・ 外 ・ 住カ ・ 外 保 ・ カ ・ 診 ・ （ ） 受付 手数料 本人確認欄 免 免 ・ ・ パ ・ 住カ ・ 外 保 ・ カ ・ 診 ・ （ ） 手数料 世帯人に外国人がいる世帯の場合下記のチェックを お願いします。 項 目 表 示 1 国籍・地域 Nationality・region する しない 2 在留資格 Status of Residenc する しない 3 在留期間等 Period of stay する しない 在留期間満了の日 4 Expiration date of period of stay 5 在留カード等の番号 number of card 6 ３０条４５項規定区分 する しない する する しない しない ① 代理人による請求（住基法第１２条第４項） 利用の目的 世帯人に外国人がいる世帯の場合下記のチェックを お願いします。 項 目 表 示 1 国籍・地域 Nationality・region する しない 2 在留資格 Status of Residenc する しない 3 在留期間等 Period of stay する しない 在留期間満了の日 4 Expiration date of period of stay 5 在留カード等の番号 number of card 6 ３０条４５項規定区分 する しない する する しない しない ① 代理人による請求（住基法第１２条第４項） 利用の目的 ○○○○ ○○○○○ 確認書類 法定代理人 戸籍謄本 ・資格を証する書類 法定代理人以外 委任状 ② 本人等以外の申出（住基法第１２条の３第１項） 利用の目的 確認書類 法定代理人 戸籍謄本 ・資格を証する書類 法定代理人以外 委任状 ② 本人等以外の申出（住基法第１２条の３第１項） 利用の目的 ○○○○ ○○○○○ 確認書類 契約書・その他（ ） 確認書類 契約書・その他（ ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
