平成年月日とやま楽農学園『農業サポーター養成コース』受講申込書【受講希望者プロフィール】〒 − 住所電話番号（※日中つながる電話番号をご記入ください）ＴＥＬ( 携帯電話氏名） − − − ふりがな（（年齢及び性別）才 : 男・女）【受講希望講座】講座名野菜講座午前の部午後の部果樹講座花き講座水稲講座受講希望講座 (注１、注２) 注１受講希望講座に○印を記入してください。野菜講座については、「午前の部」・「午後の部」のどちらかを選択してください。注２複数講座に○印を記入した方で、複数講座とも受講可能となった場合、１講座のみの受講を予定している方は、○印の中に優先順位を記入してください。 ※ 応募多数の場合は、ご希望の講座や複数の講座が受講できないことがあります。【過去の応募状況】過去にとやま楽農学園に受講申し込みをされたが選外となった方はご記入下さい。応募年度および受講申込みした講座名 (例) 平成 24 年度野菜講座(午前の部) など【過去の受講状況】過去にとやま楽農学園を受講していたことのある方はご記入下さい。受講年度および受講していた講座名 (例) 平成 23 年度野菜講座(午前の部) 修了など裏面の記入もお願いします。メール（氏名）【受講目的】講座を受講される目的として合うものに○印を付けて下さい。ア．農業サポーターとして活動するためイ．非農家ではあるが、近い将来、就農（農業を生業とすること）するためウ．農家の出身で、現在、他産業に従事しているが、近い将来、農家を継ぐためエ．現在、農家で品目転換や複合経営の手立てとするためオ．現在、営農組合に所属し品目転換や複合経営の手立てとするためカ．その他【受講動機等】農作物の栽培経験、受講動機、将来的な目標などを詳しくお書きください。（書類選考に必要ですので必ずご記入ください。）今回、ご記入いただきました個人情報につきましては、選考結果の発送、記載事項の確認ならびに当センターからのご案内に限って使用いたします。