1 事業主 2 経営形態 3 法人名又は店舗名 4 店舗所在地又は電話番号

事務長
担当
決
裁
★変更する項目番号に○をつけて、下記の該当欄にご記入ください。
1 事業主
2 経営形態
変更
項目
3 法人名又は店舗名
4 店舗所在地又は電話番号
変更前
変更後
事業主組合員氏名
事業主組合員氏名
(フリガナ)
（フリガナ）
1
※該当する方に○をつけてください。
※該当する方に○をつけてください。
2
Ａ　個　人　Ｂ　法　人
Ａ　個　人　Ｂ　法　人
法人名
法人名
店舗名
店舗名
店舗所在地
店舗所在地
3
4
電
話
電
話
（　）
（　）
変更年月日
平成　年　月　日
上記のとおり届けます。
平成　年　月　日
店
変
更
後
店
舗
舗
店
舗
名
所
在
電
称
地
話
(
)
印
事業主組合員氏名
埼玉県薬剤師国民健康保険組合理事長　様
◎ 各種変更の際に必要な添付書類
【１．事業主】の変更
．・変更後の開設許可証(写)
・変更後の登記簿謄本(写)（法人のみ）
【2.経営形態】の変更
・変更後の開設許可証(写)
・変更後の登記簿謄本(写)（法人のみ）
・事業所概要書
・被保険者適用除外承認申請書（法人へ変更のみ）
【3.法人名又は店舗名】の変更
・変更後の開設許可証(写)
・変更後の登記簿謄本(写)（法人のみ）
【4.店舗所在地又は電話番号】の変更
・変更後の開設許可証(写)
・変更後の登記簿謄本(写)（法人のみ）
※ 電話番号のみの変更の場合は添付書類は必要ありません。
※ 「適用除外承認申請」について不明な点は事務局へお
問い合わせください。（年金事務所への手続きは、原
則、変更日から土日祝日を含む5日以内です。）
各種変更に伴い保険料引落口座を変更する場合は「口座振替依頼書」も提出してください。
証明
保険証

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