清水良太郎ファンクラブ入会申込書

清水良太郎ファンクラブ入会申込書
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生年月日・性別
昭和　・　平成　年　月　日　男　・　女　会　費
入会金　なし　年会費　￥5,000
振　込　先
みずほ銀行　池袋西口支店　普通口座　1530543
株式会社清水プロ　良太郎ファンクラブ口
会　員　特　典
①オリジナルメンバーズカードの発行
④会員限定イベントの参加
②入会時オリジナルグッズプレゼント
⑤バースデーカードの送付
③会報誌の発行(年数回)
⑥チケット先行予約
ＦＡＸ送信先
03-5343-7808
郵　送　先
〒165-0022 東京都中野区江古田4-23-8-1　『清水良太郎ファンクラブ』受付係

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