本人のプロフィール
記入日：平成　年　月　日
ふりがな
本籍地
氏名
県　市
現住所
同居家族 親同居　（　あり　・　なし　）　／　子供同居　（　あり　・　なし　）　生年月日 昭・平　年　月　日（　）歳 最終学歴
電話・携帯 －　－
続柄
身長・体重 ｃｍ　Ｋｇ
婚歴
卒業
血液型　Ａ　・　Ｂ　・　Ｏ　・　ＡＢ
初婚　・　再婚　（　生別　・　死別　）
職業
会社名
離婚理由　（　年収
税込年収　（　）　万円
結婚生活　（　）年～（　）年　・　養育費　（　/ 月 ）
資産
嗜好品
）
（親）土地　・家　・その他　（　）　（本人）土地　・家　・預貯金　・その他（　）
飲酒　（　飲む　・　少々　・　飲まない　）
／　煙草　（　吸う　本　/日　・　吸わない　）
家族構成 父　（　）歳　・　母　（　）歳　・　兄（　）人　・　弟（　）人　・　姉（　）人　・　妹（　）人　趣味・休日 ドライブ、　旅行、　カラオケ、　食べ歩き、　料理、　釣り、 音楽・映画・ＤＶＤ鑑賞、　茶・華道、　手芸、 将棋、
の過ごし方 読書、　絵を描く、　写真、　パソコン、　登山、 ハイキング、　スポーツ（　）その他（　）
性格
明朗・積極的・几帳面・社交的・内向的・堅実・人情家・温和・慎重・世話好き・誠実・素朴・我慢強い・他（　）
はるしおり いつまでに結婚したいですか？（　）　子供は欲しい？（　はい（　）人　・　いいえ　）
より質問 お見合い・パーティー経験は？（　回　） 彼/彼女　いない歴　（　）年
お相手への希望
続柄
年齢
歳～　歳まで希望
長男（女）以外　・　問わず
職業
公務員　・　会社員　・　自営業　・　問わず　・　その他　（　）
学歴
大卒以上　・　高卒以上　・　問わず
婚歴
血液型
Ａ　・　Ｂ　・　Ｏ　・　ＡＢ　・　問わず
身長 ・ 体重
嗜好品
飲酒 （ 可 ・不可 ・ 問わず ）
煙草 （ 可 ・ 不可 ・ 問わず ）
資産
有り （　） ・ 無し ・ 問わず 収入　年収　万円以上
初婚　・　再婚（子供可　・　不可）　・　問わず
ｃｍ以上　・　ｋｇ位　・　問わず
同居家族 親同居　（　あり　・　なし　・　相談　）／ 子供同居　（　あり　・　なし　・　相談　）
扶養家族 親扶養　（　あり　・　なし　・　相談　）／ 子供扶養　（　あり　・　なし　・　相談　）
理想とする
性格・容姿
当社を知ったきっかけ タウンページ・ネット・紹介（　）
来客
本人　・　父親　・　母親　・　その他　（　）
担当：

相談シート

Chintai Mansion ベルメゾン田園調布

AX-L1

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