久 米 川 平成２４年度 病 院 事業計画 慢性期医療と介護の総合的機能を持つ病院を実現し、 利用者に最高品質のサービスを提供し、慢性期病院の 地位向上のために全力を尽くす。 平成 24 年度の達成目標は以下とする １．三大合併症の予防 ２．在宅ケア・施設ケアへの移行推進 ３．働きやすい職場づくり １．当院における三大合併症の予防により、患者の 全身状態の安定度を高める 1）院内肺炎発生の低減 目標 【西病棟】 ５％未満かつ２回以下／月 【２･３階病棟】 各５％未満かつ各１回以下／月 ①入院時のリスク分析と口腔ケアと起坐・離床、頚部伸展防止・常時開口防 止対策により発生を予防する。 ②発生の早期発見と早期治療につとめ、速やかな回復につとめる。 2）院内尿路感染症発生の低減 目標 【西病棟】 ５％未満かつ１回以下／月 【２･３階病棟】 各５％未満かつ各１回以下／月 ①入院時のリスク分析と陰部洗浄・起坐・離床、トイレ誘導、排尿訓練によ り発生を予防する。 ②発生の早期発見と早期治療につとめ、速やかな回復につとめる。 3）褥瘡予防 目標 新規発生件数 全病棟 ０件 ①入院時のリスク分析と除圧・起坐・離床、栄養改善により発生を予防する。 ②発生の早期発見と早期治療につとめ、速やかな回復につとめる。 ２．在宅ケア、施設ケアへの移行を推進するための目標 1）経管栄養単独から経口摂取併用の達成 目標 【西病棟】 １％以上かつ２人以上／月 【２･３階病棟】 各１％以上かつ各２人以上／月 ①嚥下機能の観察と確認、口腔ケア・嚥下体操・一口運動・起坐・離床、頚 部伸展・常時開口の防止。 ②各病棟に嚥下・経口摂取促進チームの結成（言語療法士、看護師、管理栄 養士、薬剤師、ケアワーカー） 2）身体拘束実施の低減 目標 【西病棟】 ８％未満かつ１０人以下／月、かつ１ヶ月以内の 解除率 ５０ ％以上、２ヶ月以内 １００ ％ 【２･３階病棟】 各８％未満かつ各５人以下／月、かつ１ヶ月以内の 解除率 ５０ ％以上、２ヶ月以内 １００ ％ ①家族を含めた症例検討会により拘束の原因と拘束の現状についての情報を 共有し、とりうる解除対策を広く探り、速やかに試行する。 ②拘束が倫理的に逸脱し、行き過ぎていると判断したら、速やかに拘束委員 会が介入する。 3）患者事故防止のための安全対策 目標 転倒転落事故、誤認・誤与薬事故 全病棟 ０件 ●家族と共に患者情報を共有し、見守り・患者確認体制を強化する。 また、職員に危険予知トレーニング教育を実施する。 4）トイレ誘導・排泄の達成 目標 【西病棟】 離床可能者 １００％ 【２･３階病棟】 離床可能者 １００％ ①入院時の身体機能評価と起坐・離床によりトイレ誘導を実施する。 ②介護職員のトイレ誘導・排泄に関する技術の向上を図る。 ３．働きやすい職場づくり(働きやすさと品質向上の両立) 1）有休取得率 １００ ％ ●職員の能力向上、現場力の強化、変形労働時間制の活用、職員間・職種間 業務協力により、各部署単位の達成ではなく、職員全員で達成する意識を もつ。 2）残業時間 ０時間 ●職員間・職種間の協力・報連相のレベルアップと、重複・無効業務の改善、 外部資源の活用による品質・成果の向上を伴う無残業組織作り。 3）働きやすさアンケートの実施 （普通）回答 ８０ ％以上 ●衛生委員会を中心に、三管理（作業環境管理・作業管理・健康管理）巡回、 メンタルヘルスサポート、フォローアップ新人面談、高齢職員の労働環境 整備に取り組み、3 ヶ月毎に全職員アンケートを実施する。働きやすさ向 上のために、全職員が主体的に取り組む組織をつくる。 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 品質方針： 院内肺炎発生の低減 品質目標： 【西病棟】 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 ５％未満かつ２回以下／月 【２･３階病棟】 各５％未満かつ１回以下／月 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 関係委員会 ・入院時に、肺炎の既往歴、吸引頻度・気管切開の有無、痰の量・性状、栄養方法、嚥下機能の評価をチェックリス トを用いて客観的に行う。 ①リスク把握 部門 責任者 看護部 （西棟） 戸井田 ・口の開閉、頚部・胸郭部の変形・拘縮の評価も合わせてリストにし行う。 ・職員間、職種間、病棟間でのリスク情報共有化のため、情報の見える化を推進する。 （2Ｆ） 辻 ・各病棟に現場担当責任者を中心として感染防止チームを作り、進捗評価と教育指導を行う。 （3Ｆ） 横尾 ・入院時から全患者の起坐位の徹底、早期離床の達成。 ②嚥下力、喀出 ・嚥下、呼吸、咳嗽に最適なポジショニングの実施。 力向上 ③口腔ケア ④早期発見 ・頚部伸展防止・常時開口防止対策を実施する。 ・ＩＣＴ委員会 ・経口摂取患者は3食毎実施。口腔内に問題のある患者は歯科医と協力して行う。 経管栄養患者はNSが夕～就寝前1回/日を必須として施行。 ・院内感染 対策委員会 （リハ） 渡辺 ・簡便かつ効果の高い口腔ケア方法・製品での実施。 （薬局） 土本 ・ベッドサイドに肺炎チェックリストを整備し、肺炎の徴候の早期発見体制をとる。 ・報告・連絡・相談の機会を増やし職員の早期発見レベルをアップする。 事務部 ・肺炎になった患者は、速やかにチームで原因と再発防止策を検討実施する。 ⑤再発防止 ・検討には必ず事務部が入り資料作成し、品質統計と共に全病棟に活用する。 ⑥その他 コメ部 ・検査科・薬局は抗菌薬の治療の最適化をサポートする。 （購買） 武田 （情報） 長岡 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 品質方針： 院内尿路感染症発生の低減 品質目標： 【西病棟】 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 関係委員会 部門 責任者 ５％未満かつ１回以下／月 【２･３階病棟】 各５％未満かつ各１回以下／月 品質活動 ①リスク把握 各部門 品質・事業活動計画 ・入院時に、尿路感染症の既往歴・尿カテの有無・尿の性状・排尿状態と機能、残尿をチェックリストを用いて客観的 に評価する。 看護部 ・尿路感染症の既往があるケースは残尿、膀胱内結石、膀胱マヒの有無を調べる。 （西棟） 堀合 ・リスク情報の共有のために、リスク情報の見える化を推進する。 （2Ｆ） 小野寺 ・各病棟に現場担当責任者を中心として感染防止チームを作り、進捗評価と教育指導を行う。 （3Ｆ） 片岡 ・入院時から全患者の起坐位の徹底と早期離床の達成。 コメ部 ②自力排尿促進 ・離床時は必ずトイレ誘導する。排泄に最適なポジショニングの実施。 ・ＩＣＴ委員会 ・排尿誘発訓練の導入（トイレ坐位、腹部マッサージ、膀胱刺激） ・院内感染 （検査） 対策委員会 竹本 ③細菌侵入・ 増殖防止 ・正しい陰部洗浄方法と衛生的な実施の徹底。 ・残尿常習者や膀胱マヒ者は、常時留置でなく間欠的・周期的な膀胱留置カテーテルの活用方法に切り替える。 （リハ） 長尾 事務部 ・尿路感染を起こした患者は、速やかにチームで原因と対策を検討実施する。 ④再発防止 ・発生患者は必ず腎膀胱画像検査を行い、泌尿器科医を交えて精査と対策の検討実施を行う。 ・検討には必ず事務部が入り資料を作成し、品質統計と共に全病棟に活用する。 （購買） 武田 （医事） 加後 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 品質方針： 褥瘡予防 品質目標： 新規発生件数 全病棟 ０件 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 主体委員会 ②予防ケア 責任者 看護部 ・入院時に、褥瘡の既往、皮膚の状態、排泄の状態、体格、拘縮・変形の有無、栄養状態、自発体動の状態を チェックリストを用いて客観的に評価する。 ①リスク把握 部門 （西棟） 相場 ・リスク情報の共有のため、リスク情報の見える化を推進する。 ・心不全、貧血、低酸素及び重症者（褥瘡の観察・ケア・体交がおろそかになることが分かっている）は、特にハイ リスクとして扱う。 （2Ｆ） 辻 ・入院時から全患者の起坐位を徹底し、早期離床を達成する。 （3Ｆ） 平良 ・仰臥位時、坐位時の最適ポジションの実施と、適切な車椅子およびクッションの選択。 コメ部 ・各病棟に褥瘡予防チームを作り、巡回、進捗評価、教育指導を行う。 ③排泄管理 ・排泄コントロール不良者は、速やかに栄養方法の見直し、禁食処置、発生危険部位の保護シート使用等を実施す る。 ・夜間は観察とケアが手薄となるため、夜間の排泄を回避するよう、水分・下剤の投与計画を配慮する。 ・ハイリスク者は早期発見チェックリストで予防を実施する。 ・褥瘡委員会 （検査） 竹本 （リハ） 伴野 事務部 ④予兆発見 ・発見時は報告・連絡・相談の機会を増やし、職員による予兆発見レベルをアップする。 （MSW） 八尋 ・褥瘡を発生したケースは、速やかにチームで原因と対策を検討実施する。 ⑤再発防止 ・検討には必ず事務部が入り資料を作成し、品質統計と共に全病棟に活用する。 （医事） 小滝 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 品質方針： 経管栄養単独から経口摂取併用の達成 品質目標： 【西病棟】 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 関係委員会 部門 責任者 １％以上かつ ２人以上／月 【２･３階病棟】 各１％以上かつ各２人以上／月 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 ・入院時から給食委員会作成の嚥下チェック表を用いて継続観察する。 看護部 ①嚥下機能の ・情報は見える化し共有化を推進する。 観察と確認 （西棟） 伊藤 ・入院時から全患者について嚥下不良となる体位、頭位を評価し、起坐、頭前屈、離床を達成する。 （2Ｆ） 名取 ・経口患者はCWが毎食後3回、口腔ケアを実施。 ・経管患者はNSが夕方以降に１回／日、口腔ケアを施行。 （3Ｆ） 徳武 ②口腔内環境 ・常時開口、口呼吸を解消し、口腔内乾燥を防ぐ。 ・口腔内刺激による唾液の分泌を促し、自浄力を高める。 ・各病棟に嚥下・経口摂取促進チームを結成し、進捗評価と教育指導にあたる。（言語療法士、看護師、管理栄養 士、薬剤師、ケアワーカー） ③そしゃく・ 嚥下機能 ・経口摂取者は、毎食前に意識の覚醒と嚥下体操を行う。 ・頚部伸展後屈・常時開口を促進する体位を避け、防止する体位を標準化する。 コメ部 ・給食委員会 ・食事介助 委員会 （リハ） 瀬戸 （栄養） 小松 ・口腔・頚部マッサージ・下顎拘縮予防運動と起坐・離床による全身活性化を並行して実施する。 ・嚥下機能のレベルに応じた食材の工夫・改良。 事務部 ・臥床状態では頚部伸展後屈・開口を誘発するため、臥位時の発生防止体位を維持する。 ・チームは実行患者を検討・選定し計画を作成実施する。 （情報） 菅井 ⑤計画的実行 ・チームは毎月計画的に検討・選定及び進捗評価会議を行う。 ・事務部は達成患者の資料を作成し、品質統計と共に全病棟で活用する。 （医事） 目黒 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 品質方針： 身体拘束実施の低減 品質目標： 【西病棟】 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 関係委員会 部門 責任者 ８％未満かつ１０人以下／月、かつ１ヶ月以内の解除率５０％以上、２ヶ月以内１００％ 【２･３階病棟】 ８％未満かつ ５人以下／月、かつ１ヶ月以内の解除率５０％以上、２ヶ月以内１００％ 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 看護部 ・入院時に前医情報、認知障害、精神状態、皮膚掻痒、徘徊、体動、装着カテーテルについてチェックリストを用い て客観的に評価する。 （西棟） 戸井田 ①拘束の原因把 ・入院時から拘束のある場合は速やかに原因と解除対策を検討し実施する。 握と対策の実施 （2Ｆ） 米玉利 ・原因と対策については家族の意向を会議参加やアンケートにより汲み取り、共通理解をもつ。 ・日常の観察を重視し、入院時チェックリストの評価を継続する。 （3Ｆ） 高橋 コメ部 ・胃カテーテルの自己抜去予防に短い胃カテーテルを使用する。 ・経鼻胃カテはマヒ側の鼻孔から行うことを原則とする。 ・経管栄養滴下時以外はミトンを解除する。 ②拘束原因の解 ・夜間排泄を避けるよう水分、下剤の投与方法を設定する。 ・皮膚掻痒感を薬剤にて改善する。 消と拘束の軽減 ・転落リスク時はベッド低位と床マットも併用する。 ・認知症の周辺症状については、薬物療法を用いる。 ・観察できる環境をつくり、観察下にある時は実施しない等、拘束の時間短縮をはかる。 ・離床や運動、全身活性化の促進をはかる。 ・各病棟に拘束予防チームを作り、進捗評価と教育指導を行う。 ・安全管理委員会 （リハ） 渡辺 ・拘束廃止委員会 （検査） 栗原 事務部 ・解除困難ケースは毎月１回拘束廃止委員会メンバーとチームが家族を含めた症例検討会を行い情報を共有し、 拘束を一度解除してその結果を評価する。 （事務） 服部 改善をサポートする。 （医事） 鈴木（美） ③解除困難ケー スの対応 ・チームは、拘束が過剰や長期化し、倫理的に逸脱しているおそれがあると判断したら、拘束廃止委員会が介入し 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 品質方針： 患者事故防止のための安全対策 品質目標： 転倒・転落、誤認・誤与薬事故 ０件 品質活動 承 認 作 成 看護部 各部門 品質・事業活動計画 コメ部 事務部 関係委員会 部門 責任者 看護部 ・入院時から前医情報、バランス能力、下肢筋力、活動性、理解度等チェックリストにもとづく客観評価 を行う。評価結果はそのつど速やかに家族に連絡し情報を共有する。 転倒・転落 ・テンカン、疼痛、心脳血管発作、血圧低下等の突発による転倒・転落もある。 ・障害物、不安定な設備・床が滑る等の環境原因によるものもある。 （西棟） 伊藤 ①リスクの把握 （2Ｆ） 米玉利 ・患者識別用の記載、掲（表）示、装着物、Ｗチェック、指差し呼称、諸手順の日常的な適正実施を自主 誤認・誤与薬 点検・評価する。 ・薬剤は可及的少なく、ミスのしにくい投与回数、投与時間設定をルールとする。 ②対策 ・ベッドまわり、廊下の整理整頓などの環境整備の徹底。 ・徘徊へは移動区域を制限し、多部署協力下に監視する。 ・手すり設置、不安定な物の固定など設備改良。 転倒・転落 ・バランス力、筋力を向上させる。 ・日中は離床、運動等で全身活性化をはかる。 ・テンカン、疼痛、起立性低血圧等は適切な薬剤治療で予防しうる。 ・見守りやすい病床の設定と観察病床への移動のルール化。 ・ダブルチェック・指差し呼称・姓名チェックの徹底。 ・検査時にはネームバンドで患者名を確認する。 誤認・誤与薬 ・内服薬カートセットを継続して行い誤与薬防止に努める。 ・訓練時にコミュニケーションを図り、患者の気持ちを探る。 ・予防の視点と対策・実施の確認で院内ラウンドを行なっていく。 ③危険予知 （KY）レベル 向上 転倒・転落 ・定期的なリスクミーティングによるリスク評価。 ・各病棟に事故防止チームを作り、巡回、進捗評価、教育指導を行う。 ・発生時は速やかにチームで原因と対策を検討・実施する。 ・検討には必ず事務部が入り資料を作成し、品質統計と共に全病棟へ流す。 誤認・誤与薬 ・発生ケースは再発防止のリスクと対策を速やかに見える化し情報を共有する。 （3Ｆ） 高橋 コメ部 ・安全管理委員会 ・内部監査委員会 （リハ） 大西 （薬局） 関谷 事務部 （情報） 菅井 （医事） 高山 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 品質方針： トイレ誘導・排泄の達成 品質目標： 【西病棟】 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 離床可能者 １００％ 【２･３階病棟】 離床可能者 １００％ 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 主体委員会 部門 責任者 看護部 （西棟） 瀧 ・入院時から全患者に起坐、離床計画を立て実行・達成する。 ・入院時の身体機能評価はチェックリストを用いて多職種間で行う。 ①離床促進 ・起立性低血圧など体交時の有害事象の有無もチェックリストにもりこむ。 （2Ｆ） 稲垣 （3Ｆ） 保延 コメ部 ・離床達成者から順次トイレ誘導計画に沿って実行する。 ②トイレ誘導と排泄 ・トイレ動作に関る四肢・体幹の筋力強化、バランスの安定化、介助量の軽減等の達成。 ・トイレ誘導、排泄に便利と思われる設備は排泄委員会で検討し設置申請する。 ・排泄委員会 （リハ） 長尾 （薬局） 橘 事務部 ・各病棟に多職種でトイレ排泄促進チームを作り、進捗評価、教育指導にあたる。 ③実行推進 ・達成したケースと未達のケースについて評価検討し、実施を推進する。 ・事務部は会議に加わり、品質統計資料の作成と共に全病棟に活用する。 （事務） 服部 （医事） 工藤 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 承 認 作 成 看護部 コメ部 事務部 関係委員会 部門 責任者 品質方針 有休取得率100％と品質向上の両立 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 看護部 ・年間有休取得計画は各部署で立て、部門内と部門間で共有する。 ①取得計画 (主） 佐藤 ・取得計画は、年度初めに衛生委員会に届け出る。 (看護部) ・取得計画の進捗状況は衛生委員会、部門長、部署長で毎月評価し未達時は対策を検討実施する。 (副） 田中 （3Ｆ） コメ部 ・23年度で判明している未達部署には、業務計画や作業方法改善等の対策を随時適用する。 ・変形労働時間制の活用。 ②品質が向上 ・看護部の夜勤帯専従者の増員を推進する。 する働き方 ・職員の能力向上、スキルアップを同時にはかるために、個人とチームに役割と目標と責任を明確にし、現場力 を高める。 ・衛生委員会 (主） 小松 （栄養） (副） 湯本 （薬局） 事務部 ・看護部門は、看護部署間での応援体制を継続強化する。 (主） 小林 （経理） ・事務部門は、25年度から一斉配置転換することとし、24年度はその計画と準備を整える。 (副） 鈴木(加) （購買） ③品質が向上 する部門内・ ・コメディカル部門は、看護部との業務の一体化を推進し、相互に業務が見える関係を深める。 部門間協力 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 承 認 作 成 コメ部 事務部 関係委員会 部門 責任者 看護部 品質方針 残業時間０時間と品質向上の両立 各部門 品質・事業活動計画 品質活動 看護部 ・職員間・職種間の情報共有と報告・連絡・相談のレベルアップを図るために、情報の見える化（ボード、ノート、 メモ、掲（表）示等）をすすめる。 (主） 佐藤 ①連携業務の改善 (看護部） ・各委員会は、重複・無効業務を改善・解消するために、毎月の課題を明確にし（毎月）１つずつ実行する（記録・ 記載の重複・分散、伝票・文書類の細分化・過多、機能不全のシステム等）。 (副） 伊藤 （西棟） コメ部 ・23年度の実態として明らかになっている、残業発生原因への対策を速やかに実行する。 (主） ・変形労働時間制の活用。 ②働き方 野村（光） ・衛生委員会 ・慢性的人材不足下で、少人員数に対応した業務への移行。（重複、無効業務の改善・解消、検査・注射の適正化、 栄養投与の省力・時短化、与薬業務の省力・時短化、確認作業の簡素化など）。 （放射） (副） 湯本 （薬局） 事務部 ・看護部門全体での業務支援体制の維持と流動性向上。 ③部門内・ 部門間協力 ・事務作業、記録作業の軽減化。 ・単純業務ないし専門業務の分離・外注化。 (主） 小林 （経理） (副） 井上 （総務） 【平成24年度】 久米川病院 品質目標・事業活動・実績管理表 承 認 作 成 コメ部 事務部 主体委員会 部門 責任者 看護部 品質方針： 働きやすさアンケートの実施 （普通）回答以上８０％ 品質活動 各部門 品質・事業活動計画 看護部 ①働きがい ②対人関係 ①仕事のやりがいは感じているか？ ②成果のとらえ方、何に喜びを感じるか。 ③自己の成長、キャリアアップ、昇格のとらえ方。 について面談、ミーティング、アンケート等、特性を伸ばす方向へ高めてゆく。 (主） 佐藤 （看護部） (副） 小野寺 （2Ｆ） ①上司、同僚との関係はどうか？ ②他部署の職員との関係はどうか？ ③患者、利用者との関係はどうか？ について面談、ミーティング、アンケート等、特性を伸ばす方向へ高めてゆく。 コメ部 ・衛生委員会 ③職種適合性 ①志望した仕事と現実はどうか？ ②仕事はやりやすいか？ ③仕事に興味や面白さは感じているか？ ④続けていきたいか？ について面談、ミーティング、アンケート等、特性を伸ばす方向へ高めてゆく。 (主） 金子 （検査） (副） 瀬戸 （リハ） 事務部 ①新人は、社会人教育、医療・介護の教育、早期の成長とキャリアアップを重視する。 ②中堅者は、役職や委員会の担当など品質向上を推進し達成する中核としてリーダーシップを重視する。 ④新人・高齢職員 ③高齢職員は、体力、気力、意欲と仕事の両立、健康管理、マイペースでの仕事を重視する。 これらについて面談、ミーティング、アンケート等、特性を伸ばす方向へ高めてゆく。 (主） 八尋 （MSW） (副） 金谷 （総務）
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