紹介患者診療予約申込書紹介患者診療予約申込書

　ＦＡＸ：０９５６
ＦＡＸ：０９５６－
０９５６－７３－
７３－１１５７（
１１５７（連携室直通）
連携室直通）
Ｈ．２５より使用
紹介患者診療予約申込書（ＦＡＸ
紹介患者診療予約申込書（ＦＡＸ専用
（ＦＡＸ専用）
専用）
紹介先：北松中央病院
（地域医療連携室行）
受診希望日：　月　日（　）
紹介希望曜日の医師名に○印をお付け下さい
呼吸器
内循環器
科消化器
腎　臓
外　外　科
科
整形外科
月
平山
佐貫
井上
長大
百田
火
東山
福井
高森
長大
水
平山
佐貫
井上
前川
長大
小西
（太字は
太字は新患担当）
新患担当）
木
東山
福井
中沢
長大
金
東山
高森
中沢
長大
百田
２５年７月現在
フリガナ
患者名　様
生年月日　Ｍ
ＴＳＨ
年　月　日
性　別　男　女　年齢　歳
紹介元
備考（希望される内容・症状を簡単にご記入下さい）
※折り返し、承り書のファックスを送信いたします。
※診療曜日をご確認の上、紹介先医師名に○印をお付け下さい。
※保険証、情報提供書（紹介状）を必ず持参させて下さい。
※受付時間は、０８：３０～１１：００までとなっております。
※急患及び午後からの場合は、各曜日の救急担当医が診察を行います。
※外科は、０９：００～１２：３０までが、診察時間で、午後は急患のみの対応となります。
※整形外科は、非常勤医師のため、０９：００～１１：３０が診察時間となります。
※ドクターの異動で、担当医が変更になる場合があります。
※当病院では、予約受付後、早めに診療情報書のＦＡＸをお願いしております。
この理由は、当日、検査等を事前にオーダーすることで、待ち時間を劇的に短縮する
ことが可能になったからです。患者様の待ち時間の負担を少しでも軽減させるべく
ご理解、ご協力のほどお願い致します。
お問い合わせは・・・０９５６
わせは・・・０９５６－
０９５６－６５－
６５－３１０１まで
３１０１まで
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