2015年10月版 学生党員 入党申込書 この国に生まれ、 この時代に生まれてよかったと、 人々が心の底から喜べるような世界を創りたい。 『幸福実現党の目指すもの』 1 ①∼③すべての欄にご記入ください。 フリガナ □□□□□□□□□□□□□□□□ ※重要書類 申込住所 送付先 性別 □ 他の送付先 ⇒ 年 月 日 生 年 月 日 （昭和・平成） 西暦 年 月 日 才 〒□□□-□□□□ 申込住所宛 〒□ □□□-□□□□ 申込日 年齢 □男 □女 お名前 申込住所 □ 新規 □ 継続 − − 電話 送付先（申込住所と違う場合のみ、ご記入ください。） 〒□□□-□□□□ 電話 □□□□□□□□□□□□□ ※党員の手続きや党費期限に関する重要なお知らせですので、必ず受取可能な住所をご記入ください。 （ なお 未記入の場合は申込住所に送付いたしますので、ご了承ください ） ※重要書類 ex. フリガナ メール 2 □ 申込住所宛 送付先（申込住所と違う場合、ご記入ください。） ハイ アンダー 〒 エー ビー シー イチ ニ サン ドッ ト □□□-□□□□ フン アット バー □ 他の送付先 ⇒ a b c 1 2 3 . − ＠ ＿ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ アドレス ※党員の手続きや党費期限に関する重要なお知らせですので、 必ずご記入ください。（なお 未記入の場合は申込住所に送付いたしますので、ご了承ください ） フリガナ メール アドレス □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 紹介者 3 ※ 学生党員の方は、機関紙はデータ配信のみ。印刷物の配送はいたしません。 ※ touin＠hr-party.jpのアドレスの受信設定をお願いします。 □ 要 □ 不要 機関紙メール配信 党員No. 氏 名 党費 振込先 振込先口座にチェックしてください。 振り込み □ 済 □ 未 三井住友 ゆうちょ銀行 しらゆり 振替口座 普通 2127000 00150-1-710279 幸福実現党 幸福実現党 ※振込人が申込者本人と違う場合のみご記入ください 振り込み日、または予定日 月 日 氏名 電話番号 − − 〔 学生証添付欄 〕 ※写しを添付してください。 学生党員になって一緒に新しい国づくりをしよう！ 幸福実現党の理念と政策に賛同する18歳以上の学生 ならどなたでもご参加いただけます。 学生証表面 学生党員 党費 党費は年間2,000円です （一般党員は5,000円）。 ・学生証写しを添付のうえ、お申し込みください。 ・毎年の党員更新時には、本用紙にて学生証写しをお 送りください。 党員限定メンバーズページをご覧いただけます。 ・党員限定の機関紙をご覧いただけます。 ※この申込書は幸福実現党本部へご郵送またはFAXしてください。 〒107-0052 東京都港区赤坂2-10-8 6階 FAX.03-6441-0764 TEL.03-6441-0754
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