証明印として会社印（公印）と証明者の役職印を押印 専任の主任技術者実務経験証明書 会社又は事業所名 下記の受検申請者の専任の主任技術者としての実務経験内容は、下記のとおりであること を証明します。 国土交通大臣指定試験機関 平成 年 月 日 一般財団法人建設業振興基金 理事長 殿 受検申請者 氏 名 生年月日 昭和 平成 年 月 日生 証 所 在 地 明 者 職 名 氏 名 本 籍 印 都・道 府・県 証明者との関係 実務経験証明書に記載された内で専任の主任技術者として従事した実務経験内容 勤務先名・所属部署（部課名） 勤務 先名 所属 部署 工事名・発注者名 元請け会社名・所在地 発注 者名 請負金額 工事工期 経験日数 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 日 万円 （工事の施工・品質・安全管理等 の業務について具体的に記載） 勤務 先名 所属 部署 発注 者名 日 万円 （工事の施工・品質・安全管理等 の業務について具体的に記載） 勤務 先名 所属 部署 発注 者名 万円 発注 者名 万円 日 （工事の施工・品質・安全管理等 の業務について具体的に記載） 勤務 先名 所属 部署 日 （工事の施工・品質・安全管理等 の業務について具体的に記載） 4/1～学科試験前日までの間の予定の標記実務経験記載欄（3月末までで必要年数を満たす場合は記入不要） 勤務 先名 所属 発注 部署 者名 日 万円 （工事の施工・品質・安全管理等の業務につ いて具体的に記載） （通算して３６５日以上必要） この証明事項に事実と相違がある場合には合格を取り消されても異存のない事を誓約します。 印 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
