様式１号 H27 歳末-１-２-３-４-５･６ No 平成２７年度 歳末たすけあい募金配分事業 激励金申請書 平成 年 月 日 社会福祉法人 山口市社会福祉協議会 会 長 原 昌 克 様 歳末たすけあい募金配分事業の対象世帯として申請します。 ふりがな 申 請 者 氏 名 続 柄 世 氏 世帯主 帯 郵便番号 〒 住 山口市 所 印 （世帯主） の 状 況 名 生年月日 該当者 に○印 年齢 ※太枠内をご記入ください。 － － － － － 生年月日 年齢 該当者 に○印 4□ H26 年 10 月 1 日から H27 年 9 月 30 日の 間に交通事故等で父母(いずれか又 は双方)を亡くされた 18 歳以下の遺児 ※ 死亡者の住民票・死亡者含む世帯全員 の住民票(本籍・続柄記載有) 5□ 在宅で常時介護の必要な要介護５の認 定(H27 年 9 月 30 日現在)を受けている 40 歳以上の方とその世帯 受 付 確 認 電話番号 固定 携帯 続 柄 氏 名 明 大 昭 平 明 大 昭 平 ・ ・ ・ ・ 明 大 昭 平 明 大 昭 平 ・ ・ ・ ・ 明 大 昭 平 明 大 昭 平 ・ ・ ・ ・ 明 大 昭 平 明 大 昭 平 ・ ・ ・ ・ ※該当する箇所へ☑チェックをしてください。 該 当 区 分 ・ 添 付 書 類 1□ 18 歳以下の児童 4 名以上養育している世帯全員 が非課税の世帯 (生活保護世帯除く) ※ 世帯全員の課税証明書 2□ 平成 28 年 4 月に小学校に入学する児童を養育し ている母子・父子及び両親のいない世帯で全員 が非課税世帯 (生活保護世帯除く) ※ 世帯全員の課税証明書 (生活保護世帯除く) ※ 介護保険被保険者証写し 6□ 在宅で常時介護が必要な障害支援区分 ６の認定(H27 年 9 月 30 日現在)を受け ている 65 歳未満の方とその世帯 3□ 在宅で障害者手帳(H27 年 9 月 30 日現在)のある 方で世帯全員が非課税世帯(生活保護世帯除く) □ｱ.身体障害者手帳 1 級 □ｲ.療育手帳 A (生活保護世帯除く) □ｳ.精神障害者手帳 1 級 ※ 福祉サービス受給者証写し ※ 世帯全員の課税証明書・各手帳写し （注）１と２と３の併用申請不可。３と５及び６の併用申請不可。 1□ 2□ 3 ｱ□ ｲ□ ｳ□ 4□ 5□ 6□ ※申請者名義の口座をご指定ください。 振 込 先 銀行・信用金庫 農協 本所・支所 本店・支店 ＜預金種目＞ 普 通 ・ 当 座 ふりがな 口座番号 口座名義人 ※通帳表紙裏面のコピーを持参されるか、通帳を窓口へご持参ください。 ※以下は記入しないでください。 基本額 加算額 円 円 申 請 額 円 図書カード 円 受 付 ＊申請書に記載された個人情報は、平成２７年度歳末たすけあい 募金配分事業以外の目的では利用いたしません。 北・南 支所 _______出張所 □
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