写真の使用許可兼承諾書

写真の使用許可兼承諾書
皆さまより提供いただいた写真をパンフレット、ポスター、チラシ等の印刷物や町のホームページに使
用させていただくことがあります。
このことに同意いただけましたら以下の項目にご記入の上、本紙を写真とともにお送りください。
尚、写真の使用期限は設けませんが、ご提供者様より使用停止の申し出があった場合は直ちに使用を
停止いたします。
上記の条件により写真の使用を承諾します。なお、該当写真画像につき、著作者人格権を行使しません。
（お送りいただく日にち）
年
月
お名前（必須）
住所（必須）
〒
－
電話番号（必須）
メールアドレス
おおよその撮影年月日
明治・大正・昭和
年
月
日ごろ
明治・大正・昭和
年
月
日ごろ
撮影場所
1
コメント
(写真にまつわる思い出
など)
おおよその撮影年月日
撮影場所
2
コメント
(写真にまつわる思い出
など)
〒599-0392
大阪府泉南郡岬町深日 2000 番地の 1
岬町役場
まちづくり戦略室企画政策担当
TEL 072-492-2775（直通電話）
日
おおよその撮影年月日
明治・大正・昭和
年
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日ごろ
明治・大正・昭和
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日ごろ
明治・大正・昭和
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日ごろ
明治・大正・昭和
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日ごろ
明治・大正・昭和
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日ごろ
撮影場所
3
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(写真にまつわる思い出
など)
おおよその撮影年月日
撮影場所
4
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(写真にまつわる思い出
など)
おおよその撮影年月日
撮影場所
5
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(写真にまつわる思い出
など)
おおよその撮影年月日
撮影場所
6
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(写真にまつわる思い出
など)
おおよその撮影年月日
撮影場所
7
コメント
(写真にまつわる思い出
など)
〒599-0392
大阪府泉南郡岬町深日 2000 番地の 1
岬町役場
まちづくり戦略室企画政策担当
TEL 072-492-2775（直通電話）

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