平成27年度熊本県サービス管理責任者研修　及び熊本県児童発達支援管理責任者研修　受講申込書記入例平成27年１１月 1 日熊本県サービス管理責任者研修、熊本県児童発達支援管理責任者研修の受講者として下記の者を推薦いたします。社会福祉法人　○○会設置主体（法人名）　代表者氏名　事業印所印理事長　財団　太郎生活介護事業所　○○ 事業所名称　事業所指定番号　事業種別 4 3 ００００００００事業所所在地〒８６２-０９２６　熊本市中央区保田窪１-１０-３８電話（日中連絡がとれるところ）０９６-２８５-７０１０受講者氏名財団　一郎問合せ担当者名受付確認書及び受講決定通知書送付先　事業所ＦＡＸ番号受講者情報ふりがな (例)　生活介護　等０９６-３８６-７１２７ざいだん　はなこ性　別財団　花子男　・　女別紙② サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実務年数「参考１」の業務範囲　(H27.10月末時点）生　年　月　日大正昭和　５０年　１０月　１０日平成資格等（例：ヘルパー2級、社会福祉士等） ① 「相談支援業務」に該当する従事期間平成２６　年　４　月　～　平成２７年　１０月迄実務経験 ② 「直接支援業務」に該当する従事期間保健師・保育士・看護師・社会福祉士社会福祉主事任用資格・児童指導員任用資格平成１０　年　４　月　～　平成２７年　３月迄精神保健福祉士・訪問介護員（　２　）級 ③ 「有資格者等」に該当する従事期間年　月　～　年　月迄介護支援専門員・その他（　）通算（ ①＋②＋③）　１８年　６ヶ月受講確認相談支援従事者初任者研修（講義部分）の受講について（今年度の開催は8月26日・10月21日に終了）受講済み　・　未受講申し込み内容① 共通講義　受講の有無受講目的 ○ 受講する共通講義 ○ 受講 ※右の受講目的にも○をつ目的けてください受講しない受講希望研修 ○ 分野別演習 ○ 共通講義未受講のため（１日）児童福祉法の知識習得のため再履修を希望する（２時間） ※過去共通講義受講済の方のみ受講可能既に修了証書を取得済みであるが、知識習得のために再履修を希望する（１日）平成27年 12/22（火）昨年度までに受講済 ※受講確認のため修了証書のコピーを添付してください。研修の種類希望する講義に ○を付けて下さい日程受講対象者・福祉サービスの種類日程介　護療養介護・生活介護未定（２日間）就　労就労移行支援・就労継続支援A型・就労継続支援B型未定（２日間）地域生活(知的・精神）自立訓練(生活訓練）・共同生活援助未定（２日間）地域生活(身体）自立訓練(機能訓練）未定（２日間）児童発達支援事業所・医療型児童発達支援事業所・放課後等デイサービ児童発達支援管理責任者ス事業所・保育所等訪問支援事業所・福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設 ※分野別演習につきましては、申し込み多数の際、２回に分けて実施する場合がございます。 1/2 未定（２日間）平成27年度熊本県サービス管理責任者研修　及び熊本県児童発達支援管理責任者研修　受講申込書記入例申し込み内容② 今回の申込みに係る状況該当する項目の番号に○を付けて下さい 1 既に事業を開始しており、現在サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として従事しているが、経過措置により研修が未受講。 2 今後事業開始を予定している事業所に、他に研修を修了している者がおらず、自らが本研修修了後、サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として配置される予定。 3 すぐにサービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として配置される予定は無いが、法人内（又は事業所内）において、急遽サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者の配置・交代が必要になった場合に備え、資格を用意しておくため。 4 既に事業を開始しており、現在サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として従事している。既に研修修了済みであるが、知識習得のために再履修を希望。 5 その他（具体的に→　）申込先〒862-0926 熊本市中央区保田窪1-10-38 （公財）総合健康推進財団九州支部サービス管理責任者・児童発達支援責任者研修係（H27/11/27必着） 2/2