こだいらチャレンジショップ出店申込書(様式 1) (全てにご記入または該当箇所に○印を付けてください) 写真 3 ㎝×3 ㎝ 平成 年 現住所 事業名称 (屋号) 月 日 〒 フリガナ 代表者 氏 名 フリガナ 印 現在の職業 電 話 (自宅) ＦＡＸ (自宅) 携帯電話 E-Mail 事業の状況(＊既に開業している方は現状をご記入ください) 〒 店舗所在地 支払家賃 万円／月額 (確定・予定) 不動産 業者 契約(済・未) 電 話 ＦＡＸ ホームページ E-Mail 経営形態 業 契約している、または契約予定の不動産業者 個人・法人・共同・その他( ) 種 取扱品目 上記業種の経験 他の事業との兼務状況 開業(予定)年月日 有・無 平成 年 想定する客層 月 日 ＊既に開業している場合は開業日 ㎡ ＊既に開業している場合は現在の店舗面積 営業時間・定休日 経営上の特徴 年) 創業時・申込時において、他の事業を営んで(いる・いない) ＊兼業している事業( 予定店舗面積 従業員等 ＊有の場合の経験年数( 時 役員 分～ 人 従業員 時 分 ・ 定休日 人 曜日 パート・アルバイト 人 ) 資金の状況 総額 万円 内訳(主な科目ごとの支出額) 出店に際して予想される支出 ＊既に開業している場合は 1 年間の通算経費 自己資金の内訳 ＊既に開業している場合は直近の残高 新たな借入金の希望 現 金 借入金 万円・預 金 万円・その他 万円 万円 有・無 有の場合の理由 申請者略歴(お勤め先・勤務年数など開業に至るまでのご経歴) 年月 略歴・沿革 お店・商品・販売促進策などのＰＲ 様式 1-2
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