館 長 課 長 担 当 受 平成 付 日 年 受付番号 月 日 第 号 (一般用) 西都市働く婦人の家利用許可(変更)申請書 平成 指定管理者 シティサイト(株) 年 月 日 様 所属団体名 申請者 住 所 氏 名 (責任者) 印 電話( ) - 次のとおり、働く婦人の家を利用したいので許可くださるよう申請します。 行事名称 利用目的 利用室名 講習室1 軽運動室 調理実習室 図書コーナー 講習室2 和 相談室 展示コーナー 託児室 全館利用 室 利 用 備品名 平成 年 月 日( )~平成 年 月 日( ) 利用日時 午前・午後 ①女性労働者 利用人数 ②主 人 30歳未満 年齢構成 人 〈 内 時 容 〉 分 婦 ~ ③男 人 30~ 39歳 人 午前・午後 性 ④その他 人 40~ 49歳 人 時 合 人 50~ 59歳 人 分 60~ 69歳 人 計 人 70歳以上 人
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