館 長 課 長 担 当 受 平成 付 日 年 受付番号 月 日 第 号 （一般用） 西都市働く婦人の家利用許可（変更）申請書 平成 指定管理者 シティサイト（株） 年 月 日 様 所属団体名 申請者 住 所 氏 名 （責任者） 印 電話（ ） － 次のとおり、働く婦人の家を利用したいので許可くださるよう申請します。 行事名称 利用目的 利用室名 講習室１ 軽運動室 調理実習室 図書コーナー 講習室２ 和 相談室 展示コーナー 託児室 全館利用 室 利 用 備品名 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日（ ） 利用日時 午前・午後 ①女性労働者 利用人数 ②主 人 ３０歳未満 年齢構成 人 〈 内 時 容 〉 分 婦 ～ ③男 人 ３０～ ３９歳 人 午前・午後 性 ④その他 人 ４０～ ４９歳 人 時 合 人 ５０～ ５９歳 人 分 ６０～ ６９歳 人 計 人 ７０歳以上 人
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