様式第 1 号（第 5 条関係）
雑誌スポンサー事業申込書
年
杵築市教育委員会
月
日
宛
（杵築市立図書館扱い）
所在地
申込者
商号又は名称
代表者名
印
杵築市立図書館雑誌スポンサー事業実施要綱の規定に基づき、次のとおり申し込みます。
雑誌の名称
刊行の形態
提供する雑誌
□週刊
□月刊
□季刊
□その他
（
提供する雑誌
）
□週刊
□月刊
□季刊
□その他
（
提供する期間
年
月
日
～
年
）
月
日
部署：
担当者氏名
及び連絡先
担当者名：
電話番号：
FAX 番号：
メールアドレス：
(注)提供を希望する雑誌の形態については、該当する箇所に✔を記入して下さい。

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