家庭状況等調書

家庭状況等調書
氏
名
年齢
続柄
職業
年間収入額
備考
記入要領
（１）氏名欄
同居人全員の氏名を記入のこと（申請人を含む。
）
（２）職業欄
①給与所得者のみ「会社名等」を記入のこと。
②児童、生徒、学生については、4 月進級時点での学校名と学年を記入のこと。
（３）年間収入額欄
①世帯主のほかに所得を得ている方があれば、その額も記入願います。
②源泉徴収票や確定申告書の写しを添付願います。
（４）収入調査の同意
審査に必要な世帯全員の収入調査に同意願います。尚、アルバイト収入、年金収入、不
動産収入なども含まれますので、収入のある方は全員署名押印をお願いします。
同
意
書
斜里町奨学金貸与申請に係る審査に必要な申請者の同一世帯の収入について斜里町
長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。
平成
住所斜里町
年
月
日
番地
氏名
印
氏名
印
氏名
印
氏名
印
氏名
印
家庭状況等調書
氏
名
年齢
続柄
奨学
太郎
５０
父
奨学
花子
４７
母
奨学
一郎
２０
本人
奨学
和子
１７
妹
知床
一雄
７５
祖父
職業
（記入例）
年間収入額
備考
○○株式会社
会社員
○○スーパー
パート
○○大学
４年制学校の
２年生
２年目
○○高校
２年生
無
職
忘れずに
ご記入ください
記入要領
（１）氏名欄
同居人全員の氏名を記入のこと（申請人を含む。
）
（２）職業欄
①給与所得者のみ「会社名等」を記入のこと。
②児童、生徒、学生については、4 月進級時点での学校名と学年を記入のこと。
（３）年間収入額欄
①世帯主のほかに所得を得ている方があれば、その額も記入願います。
②源泉徴収票や確定申告書の写しを添付願います。
（４）収入調査の同意
審査に必要な世帯全員の収入調査に同意願います。尚、アルバイト収入、年金収入、不
動産収入なども含まれますので、収入のある方は全員署名押印をお願いします。
同
意
書
斜里町奨学金貸与申請に係る審査に必要な申請者の同一世帯の収入について斜里町
長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。
平成
住所斜里町
年
月
日
番地
収入のある方は全員の署名
氏名
印
捺印をお願いします
氏名
印
氏名
印
氏名
印
氏名
印

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