マイナンバー（個人番号）届出書 御中 私は、次の明示事項の内容を理解し、本人確認書類を添付の上、個人番号を届け出ます。 1．明示事項 （該当ﾁｪｯｸ） ●当社における特定個人情報等（個人番号および個人番号を含む個人情報）の利用目的 □ ・雇用保険関係届出事務 □ ・健康保険・厚生年金保険関係届出事務 □ ・給与所得・退職所得に係る源泉徴収票作成事務 □ ・報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書作成事務 □ ・不動産の使用料等の支払調書作成事務 ●当社における特定個人情報等の取り扱いに関する質問・苦情受付窓口 商号： ． 特定個人情報等事務取扱責任者： ． TEL： − − ．FAX： − − ． 2．個人番号 氏名 住所 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 月 日 個人番号 届出日 平成 ・ 西暦 年 月 日 ※本人確認書類チェック欄（確認者が該当する□に✓） 【通知カードの場合は、 □と合わせて確認する】 □ ◎ 個人番号カードにて確認 （他の確認書類は不要） □ ○ 通知カードにて確認 □運転免許証 ロパスポート □在留カード □学生証 □住民票の写し □住民票記載事項証明書 ロその他（ ） 確認日 年 月 日 確認者 印
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