フュージョン・コミュニケーションズお支払方法変更申込書ＦＡＸ送信用紙下記の太枠にご記入のうえ、□にチェックをして１∼２をお選びください。右記に「ご契約電話番号」または「請求番号」のいずれかをご記入ください。 2008 年月ご契約電話番号日 ( ) - 請求番号ﾌﾘｶﾞﾅご印鑑ご契約者名〒 - 都道府県ご契約者住所区郡市 1 ＠ □ クレジットカードでのお支払いを希望する後日ご請求先住所に「お支払方法変更申込書」をお送りいたします。おとくな「楽天カード」をお申し込みのうえ、弊社のご利用料金のお支払いをご希望の場合は、こちらのホームページからお申し込み手続きができます。 URL：http://ｗｗｗ.rakuten-kc.co.jp □ NTT東日本・西日本の請求書によるお支払いを希望するフュージョン・コミュニケーションズ株式会社行 2 ・NTT東日本･西日本の電話料金等の請求書で一括してお支払いいただけます。・NTT東日本・西日本の請求書によるお支払いができなかった場合には、弊社より直接請求させていただきます。・その他の注意事項等については、裏面をお読みください。複回線ご登録のお客さまのみご記入ください。1回線のみご契約の場合はご契約回線に合算いたします。合算先電話番号 ― ― ※ご指定がない場合には、弊社にて指定させていただきます。弊社の電話サービス契約者名と、NTT東日本・西日本の電話料金お支払者名が異なる場合のみご記入ください。ﾌﾘｶﾞﾅ NTT東日本・西日本の料金お支払者名 ●個人情報の適切な管理についてフュージョン・コミュニケーションズ株式会社は、お客さまから本申込書に記載いただいたお客さまの氏名、住所等の情報をプライバシーポリシーに従って取り扱うことといたします。プライバシーポリシー http://www.fusioncom.co.jp/policy/index.html ●個人情報の利用目的当社が収集するお客さま情報は、以下の利用目的以外には利用いたしません。１．本人性および申込内容の確認、料金の請求、サービスの停止および契約解除の通知等当社のサービス提供にかかるご通知２．サービスの提供条件変更のお知らせ３．当社のサービスの改善あるいは新たなサービスの開発に関すること４．当社のサービスおよび当社サービスのご利用にあたりお客さまに有益な他社サービス・製品のお知らせ、販売推奨、アンケート調査、景品等の送付を行うこと５．その他当社の営業に関することご連絡先電話番号ご連絡メールアドレス <個人情報の取り扱いについて> ご印鑑 ◆私（NTT東日本・西日本の電話料金等の支払者）は、フュージョン利用契約者が提供を受けた電気通信サービスの料金（サービス料金）の支払いについて、裏面に記載の契約条項を承諾し、以下のことに同意します。 NTT東日本・西日本の電話料金等にフュージョンのサービス料金を合算のうえ、NTT東日本・西日本への支払い方法が ① 私名義の口座から振替の場合は、当該口座から引き落とすこと。 ② ①以外の場合は、NTT東日本・西日本の当該請求書の名宛人になること。 ※今後、弊社電話サービスをご利用されない場合は、他の通信事業者またはマイラインセンター等にご連絡・お手続きのうえ、他社へのマイライン登録の変更完了後に、弊社までご連絡ください。 ●個人情報の第三者提供当社で収集した個人情報は、お客さま本人の許可なく第三者に提供することはありません。ただし、法令に基づく場合、人の生命、身体または財産の保護の必要がある場合、警察、裁判所等の公的機関への協力が必要である場合は、この限りではありません。 ●個人情報の預託当社では、業務の全部または一部を外部に委託する際に、委託先に個人情報を預託する場合があります。この場合、当社が定める委託先選定基準に則り確実に安全対策等を実施している委託先のみを選定するとともに、委託先に対し適切に管理・監督を行います。 ●個人情報の開示、訂正等当社が保有する個人情報について開示、訂正等（訂正、追加、もしくは削除または利用の停止もしくは第三者への提供の停止をいいます。）のお申し出があった場合は、お客さま本人からの請求であることを確認させていただいたうえで、すみやかに開示、訂正等を行います。ただし、以下の事由により開示、訂正等を行わない場合があります。その場合は、開示、訂正等を行わない旨を通知いたします。１．お客さま本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合２．当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合３．他の法令の規定により特別の手続が定められている場合 ●個人情報に関する問合せ窓口当社が保有する個人情報に関するお問い合わせ、または個人情報の開示、訂正等のお申し出については、下記の窓口までご連絡ください。お客様センター０１２０-９８７-１００９：００∼１８：００（年中無休）受付FAX番号：0120-979-671 ご記入日