官報公告等掲載申込書 独立行政法人国立印刷局 御中 私は、掲載依頼者による本件官報公告等の掲載申込みを行う権限を有する者であることを誓約の上、 下記のとおり官報公告等の掲載を申し込みます。 申 なお、この申込書が受理された場合は、独立行政法人国立印刷局の「官報公告等掲載約款」に定め 込 る条件で官報公告等掲載契約が成立することを承諾します。 欄 平成 年 月 日 記載者氏名 記 お申込みをされる方は、右記の 中からご自分の該当する欄（□枠 内）にチェックを入れた後、先にお 進み下さい。 掲載依頼者の代表者 （①「掲載依頼者情報記入欄」のみご記載下さい） 掲載依頼者の代表者以外の者（以下「代理者」といいます。） （①「掲載依頼者情報記入欄」及び②「代理者情報記入欄」をご記載下さい） 平成 年 月 日（ 曜日） 公告申込日 掲載依頼者（法人名） ① 掲 載 依 頼 者 情 報 記 入 欄 掲載依頼者の代表者氏名 掲載依頼 者所在地 〒 （電話） 連絡先 （ＦＡＸ） （その他） 掲載を依頼する 官報公告等の名称 掲載料金 官報公・広告料金表に定められた金額 掲載希望日 □ なし □ あり 平成 ゲラ拝（校正）の有無 □ なし □ あり （公告の種類によってゲラ拝できないことがあります。） 年 月 日（ 曜日） 代理者の役職等・氏名 ② 事務所名 代 理 住所 者 情 報 連絡先 記 入 欄 〒 （電話） （ＦＡＸ） （その他） 備考欄 (注) １ 掲載原稿の内容については、必要に応じて取次店から確認をさせて頂きます。 ２ 申込み内容の確認のため、掲載依頼者にご連絡させて頂く場合等があります。 ３ ご記入された情報は、お申込み内容の確認、請求書や掲載紙の送付及び関連する商品 ・サービスのご案内のために 利用いたします。また、この目的のために必要な限度で、取次業務を委託している官報販売所及び官報公告等取次店に 情報を提供いたします。 以下、兵庫県官報販売所記載欄（お客様のご記載は不要です） 掲載予定日 平成 入稿形態 □持参 請求書の送付先 □依頼者 □依頼者 掲載紙の送付先 旧字体漢字及び特殊文字又はマーク等 年 月 □郵送 日（ □ＦＡＸ 曜日） □メール □その他（ □その他 （ ） □その他 （ ） □なし □あり（ ） 備考 取次店名 ） 兵庫県官報販売所 TEL 078-341-0637 FAX 078-382-1275 （平成２７年１２月１日現在） (注) 官報公告等取次店規定により､入金確認後の掲載となる公告があることをご 了承下さい｡ 該当する公告をお申込みいただいた時は､送付するゲラ(校正)原稿と一緒 に､振込案内書を送付させていただきます。 官報公告等受領印 官報公告等掲載申込書 独立行政法人国立印刷局 御中 私は、掲載依頼者による本件官報公告等の掲載申込みを行う権限を有する者であることを誓約の上、 下記のとおり官報公告等の掲載を申し込みます。 申 込 なお、この申込書が受理された場合は、独立行政法人国立印刷局の「官報公告等掲載約款」に定め 欄 る条件で官報公告等掲載契約が成立することを承諾します。 平成●年●月●日 記載者氏名 司法書士 官報 太郎 記 お申込みをされる方は、右記の 中からご自分の該当する欄（□枠 内）にチェックを入れた後、先にお 進み下さい。 ① 掲 載 依 頼 者 情 報 記 入 欄 ② 代 理 者 情 報 記 入 欄 掲載依頼者の代表者 （①「掲載依頼者情報記入欄」のみご記載下さい） 掲載依頼者の代表者以外の者（以下「代理者」といいます。） （①「掲載依頼者情報記入欄」及び②「代理者情報記入欄」をご記載下さい） 公告申込日 平成● 年 ● 月 ● 日 （ ● 曜日） 掲載依頼者（法人名） 掲載依頼者の代表者氏名 掲載依頼 〒105-0001 者所在地 株式会社日本官報 代表取締役 日本 太郎 東京都港区虎ノ門●丁目●番●号 （ＦＡＸ） 03-2222-●●●● （電話） 03-1111-●●●● 連絡先 （その他） 掲載を依頼する 官報公告等の名称 掲載料金 掲載希望日 (記載例) 合併公告 決算公告 ゲラ拝（校正）の有無 官報公・広告料金表に定められた金額 □ なし □ あり 平成 ● 年 ● 月 ● 日 （ ● 曜日） □ なし □ あり （公告の種類によってゲラ拝できないことがあります。） 代理者の役職等・氏名 司法書士法人官報 司法書士 官報 太郎 住所 神戸市中央区北長狭通●丁目●番●号 （電話） 078-111-●●●● （ＦＡＸ） 078-222-●●●● （その他） [email protected] 〒650-0012 連絡先 備考欄 (記載例) 請求書宛名は 司法書士法人官報 (注) １ 掲載原稿の内容については、必要に応じて取次店から確認をさせて頂きます。 ２ 申込み内容の確認のため、掲載依頼者にご連絡させて頂く場合等があります。 ３ ご記入された情報は、お申込み内容の確認、請求書や掲載紙の送付及び関連する商品 ・サービスのご案内のために 利用いたします。また、この目的のために必要な限度で、取次業務を委託している官報販売所及び官報公告等取次店に 情報を提供いたします。 以下、兵庫県官報販売所記載欄（お客様のご記載は不要です） 掲載予定日 平成 入稿形態 □持参 請求書の送付先 □依頼者 □その他 （ □依頼者 □その他 （ 掲載紙の送付先 旧字体漢字及び特殊文字又はマーク等 年 月 □郵送 日（ □ＦＡＸ □なし 曜日） □メール □その他（ ） ） ） □あり（ ） 備考 取次店名 兵庫県官報販売所 TEL 078-341-0637 FAX 078-382-1275 官報公告等受領印 （平成２７年１２月１日現在） (注) 官報公告等取次店規定により､入金確認後の掲載となる公告があることを ご了承下さい｡ 該当する公告をお申込みいただいた時は､送付するゲラ(校正)原稿と一緒 に､振込案内書を送付させていただきます。
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