様式第１号（第６条関係） 外 出 支 援 車 両 利 用 者 登 録 申 請 書 平成 伊 江 村 長 年 月 日 殿 住 所 氏 名 電話番号 申請人 伊江村字 印 伊江村外出支援サービス事業実施要綱第８条の規定を遵守のうえ下記のとおり外出支 援車両利用者登録申請をいたします。 生年 月日 利 用 者 氏 名 住 明・大・昭 年 所 害 県 第 号 級 名 身体の状況（○をつけて下さい。） １ 介助なしでは外出しない ２ ベット上での生活が主体で座位を保つ ３ １日中ベットで過ごし、全介助を要する ４ その他（ ） 家族の状況 １ 一人暮らし 主な介護人の氏 ２ 同居人あり ３ 施設入所 名 連絡先（電話番号 ） 備考欄 利用者コード 受付年月日 日 電話 身障者手帳番号 障 月 平成 年 月 日 種 年齢 歳
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