児童ｸﾗﾌﾞ利用希望者：家族状況説明書
（※家族の状況を記入し、申請書といっしょに提出してください。）
児童氏名
区分(該当に○） 父　母　その他の家族（　） ※　就労証明書の有無：　有　・　無
職業(該当に○）
勤務時間
自営業（個人事業）　農業（畜産業）　会社員（公務員）　派遣社員　パート　無職
時
分　～
時
分（通勤時間含む）
保育できない
事情
※別添記入例を参考に詳しく記入。
区分(該当に○） 父　母　その他の家族（　） ※　就労証明書の有無：　有　・　無
職業(該当に○）
勤務時間
自営業（個人事業）　農業（畜産業）　会社員（公務員）　派遣社員　パート　無職
時
分　～
時
分（通勤時間含む）
保育できない
事情
祖父母　(父方）
※同居の場合就労証明書必要。　証明書の有無：　有　・　無
祖父母の状況
祖父の有無：　有　（　歳）　・　無　祖母の有無：　有　（　歳）　・　無
（該当に○
及び記入）
居住地：　同居（同敷地）　町内（住所：　）
県内（　市町村）　県外（　都道府県）
※居住地が同居または町内の場合要記入。職業・就労時間等を記入。
保育できない
事情
祖父母　(母方）
※同居の場合就労証明書必要。　証明書の有無：　有　・　無
祖父母の状況
祖父の有無：　有　（　歳）　・　無　祖母の有無：　有　（　歳）　・　無
（該当に○
及び記入）
居住地：　同居（同敷地）　町内（住所：　）
県内（　市町村）　県外（　都道府県）
※居住地が同居または町内の場合要記入。職業・就労時間等を記入。
保育できない
事情
区分(該当に○） その他の家族(　）　※　就労証明書の有無：　有　・　無
職業(該当に○）
勤務時間
保育できない
事情
自営業（個人事業）　農業（畜産業）　会社員（公務員）　派遣社員　パート　無職
時
分　～
時
分（通勤時間含む）

祖父母の状況

業者カード(記入例) (184KB)

選考指数が同一になった場合の主な優先項目