様式第５号 平成２７・２８年度 羽曳野市 業者カード（物品購入・委託業務等） 5 9 0 0 0 業者番号 継続区分 新規 継続 ※継続で申請の方のみ平成25，26年度の業者番号を記入してください。 法人前後区分 １．前 ２．後 法人区分 １． 株式会社 ２． 有限会社 ３． 社団法人 ４． 財団法人 ５． その他（ ） 商号又は名称（法人区分は記入しないこと。） 漢 字 ○○○○○商店 フリガナ ○○○○○ショウテン ○本店情報 全ての業者が記入 代表者名 大阪 一郎 代表者役職名 代表取締役社長 フ リ ガ ナ オオサカ イチロウ 郵便番号 540-△△△△ 住所（所在地） 大阪市中央区○○ △△丁目××番☆☆号 電話番号 ０６－６０００－００００ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○☆△×＠*****.ｃｏ.jp ０６－６０００－０００１ ＦＡＸ番号 ○支店（営業所）等情報 支店（営業所）等で取引する業者は記入 支店（営業所）名 羽曳野支店 担 当 部 署 名 法人営業部 営業第１課 受任者名 羽曳野 太郎 フ リ ガ ナ ハビキノ タロウ 受任者役職名 取締役支店長 郵便番号 583-×××× 住所（所在地） 大阪府羽曳野市○○ △△丁目××番☆☆号 電話番号 ０７２-０００－００００ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○☆△×＠habikino.*****.co.jp ０７２－０００－０００1 ＦＡＸ番号 経営情報 （平成27年1月1日現在） 創 業 営業経歴 従業員数 現組織への変更 資 本 金 昭和○○年○○月○○日 平成△△年△△月△△日 ××年××ヶ月 ☆☆,☆☆☆ 千円 区 分 営業・販売 総 人 員 ○○○ 人 △△ 人 ××× 人 ☆,☆☆☆ 人 ☆☆ 人 × 人 ○○ 人 △△△ 人 取引事業所人員数 羽曳野市 実 績 額 営業年数 ○,○○○ 事 務 製造・その他 他官公庁 千円 △△,△△△ 合 計 一般企業等 千円 ×××,××× 千円 ※実績額は、直前１年間（平成26年1月～12月）の取引実績額を記入してください。（直前の決算確定期間でも可） 様式第５号 希望種目 希望する取扱種別を物品購入、委託業務等それぞれ６種目以内で記入してください。 ※希望種別は、２年間変更はできません。 (1)物品購入等 （取扱種目一覧表№1から希望順に記入し、取扱品目の内容は具体的に記入してください。） 希 望 順 位 1 2 3 4 5 6 取扱品目 種 目 取扱品目の内容 販 売 種 別 コード番号 事務用品 事務用品 事務用品 事務用品 記念品・百貨店 日用雑貨・園芸・食料 事務用品 06 大 小 062 スチール・木製品 06 大 小 061 06 小 063 06 小 064 ＯＡ機器 大 紙 大 記念品・贈答品・啓発用品 04 大 小 040 日用雑貨・清掃用品 12 大 小 120 文具類 製・卸・小・代 事務机 製・卸・小・代 プリンター 製・卸・小・代 コピー用紙 製・卸・小・代 ギフトカタログ掲載品 製・卸・小・代 ゴミ袋等 製・卸・小・代 ※製…製造販売、卸・・・卸売販売、小・・・小売販売、代・・・代理店販売 ○主な取扱メーカー名（あれば記入してください） 1 コクヨ 2 イトーキ 3 ウチダ 4 ＮＥＣ 5 富士通 6 エプソン (２)委託業務等 （取扱種目一覧表№2から希望順に記入し、業務内容は具体的に記入してください。） 希 望 順 位 1 2 3 4 5 取扱種目 種 目 業 務 内 容 コード番号 建物管理 建物管理 建物管理 建物管理 建物管理 建物総合管理 大 30 小 300 小 303 小 304 建物清掃・警備・設備保守 機械警備 大 30 電話交換 大 30 消防設備保守点検 大 30 小 310 小 314 害虫駆除 大 30 6 登録 （許可） 証明書の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 電話交換・受付業務等 有 ・ 無 火災報知機・ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ 有 ・ 無 ねずみ・ゴキブリ等防除 有 ・ 無 有 ・ 無 大 小
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