事 故 状 況 説明 書 兼 お見 舞 金 請求 書 ひかり補償専用 株式会社セールスパートナー 御中 下記の通り、重要確認事項に基づいた事故状況の報告をするとともに見舞金を請求します。下記記載事項に相違なく、万一事実と異なることが 判明した場合には、見舞金が支払われないことや、すでに受け取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。 また、見舞金は下記の振込口座へお支払いください。振込先口座への振込をもって支払いがなされたものと認めます。 なお、本件について、貴社が必要とする場合には、関係 者へ照会することに同意します。 重要確認事項 「故 意による破 損 」、「サービス 加 入 前の 事 故 」ではありません 。 チェック 左記に相違ございません。 （わざと壊した 端 末 や、サービス開 始 前に 既 に 壊 れていた 端 末 で は ありません 。） 「架 空 請 求 」、「 替え 玉 請 求 」ではありません 。 チェック （ 事 実 に 基づかな い 内 容 や、友 人・知 人など 自身以 外 の人物 が 所 有 する故 障 端 末 で は ありません 。） 「事故日」に間違いはなく、 「事故発生場所」は特定できる場所、 「事故状況」は事実に基づき、 具体的に記載します。 チェック ご署名 下 記 記 入項目は すべてご 記 入いただきますようお 願いいたします。 西暦 A 請求日 会員 ID 年 月 日 フリガナ チェック チェック 現住所 都道 府県 男性 女性 月日 生年 性別 ●お見 舞 金 の 請 求はご 契 約 者 様 の み可 能となります。必ず 契 約 者 様ご 本人 が、ご 記 入いただきますようお 願 いいたします。 氏名 ご契約者︵請求者︶情報 Ｃ ●会員IDは必ずご記入ください。不明な場合は、0120-117-835へお問い合わせください。 B 西暦 年 月 日 連絡先 固定電話 ( ) 連絡先 携帯電話 ( ) 区 郡 市 チェック ノートパソコン チェック 携帯ゲーム機 音楽プレイヤー その他（下記記入） IMEI チェック タブレット端末 チェック 機種情報 チェック チェック 機種名 チェック スマートフォン メーカー名 対象機器区分 について 事故の端末 チェック 購入日 ●お見 舞 金を申 請 する対 象機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方はそ の 内 容 をご 記 入ください。 D デスクトップパソコン シリアル No. モバイルルーター 他保証サービス 加入状況 チェック 有り チェック 無し 西暦 年 月 日 スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください 他保証 サービス名 ● 事 故の 内 容 に「レ」をチェックの上、事 故の 状 況 に 関して、できる限り詳 細 をご 記 入ください。 チェック 自然故障 チェック 破損 チェック チェック F 水没・水濡れ （OP加入時） ネット情報漏洩 （OP加入時） ウイルス感染 （OP加入時） 西暦 午前 ・ 午後 年 月 日 時 分 誰が どのような 状況で なぜ どうしたか ●事故内容に応じて A・B・Cのいずれかに「レ」を チェックの上、実際にお支払いされた金額をご記入ください。 円（税込） ※他保証サービス加入の場合は、他保証サービス適応後の実費分と なります。 チェック 円（税込） チェック 被害金額 C ※ 情 報 漏 洩／ウイルス感 染（オプション 加 入 時 のみ） 円（税込） フリガナ 銀 行 労働金庫 信用金庫 信用組合 本 店 支 店 出張所 農 協 金融機関コード ゆうちょ銀行 通帳記号に6桁目がある場合は ※欄にご記入ください 支店コード 預金種目 ※対象機器区分以外の機器を再購入した場合は、対象外となります。 以外の金融機関 ゆうちょ銀行 再購入費用 B 修 理 不 能の 判 断により再 購 入（ 全 損 ） ※水濡れ・水没を起因にする故障はオプション加入時のみ申請可能です。 ● 弊 社よりお見 舞 金をお支 払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以 外 の 金 融 機 関 もしくはゆうちょ銀 行 いずれか の口 座 情 報 をご 記 入ください。 ︵共通︶ 口座名義人 修理費用 請求内容について A 修 理 可能であった 場 合（一 部 損 ） ※水濡れ・水没を起因にする故障はオプション加入時のみ申請可能です。 G お見舞金振り込み先口座情報 チェック 事故発生 場所 詳細 チェック 事故日 事故の状況 事故の内容 状況について 事故の内容および E チェック 1.普通（総合） チェック 2.当座 チェック 3.貯蓄 通帳番号 通帳記号 1 口座番号 右詰めでご記入ください 0 ※ 万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。 1 事 故 状 況 説明 書 兼 お見 舞 金 請求 書 ひかり補償専用 記 入例 株式会社セールスパートナー 御中 下記の通り、重要確認事項に基づいた事故状況の報告をするとともに見舞金を請求します。下記記載事項に相違なく、万一事実と異なることが 判明した場合には、見舞金が支払われないことや、すでに受け取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。 また、見舞金は下記の振込口座へお支払いください。振込先口座への振込をもって支払いがなされたものと認めます。 なお、本件について、貴社が必要とする場合には、関係 者へ照会することに同意します。 重要確認事項 「故 意による破 損 」、「サービス 加 入 前の 事 故 」ではありません 。 チェック 左記に相違ございません。 （わざと壊した 端 末 や、サービス開 始 前に 既 に 壊 れていた 端 末 で は ありません 。） 「架 空 請 求 」、「 替え 玉 請 求 」ではありません 。 チェック （ 事 実 に 基づかな い 内 容 や、友 人・知 人など 自身以 外 の人物 が 所 有 する故 障 端 末 で は ありません 。） 「事故日」に間違いはなく、 「事故発生場所」は特定できる場所、 「事故状況」は事実に基づき、 具体的に記載します。 チェック 補 償 太 郎 ご署名 下 記 記 入項目は すべてご 記 入いただきますようお 願いいたします。 西暦 A 2015 年 月 日 0 5 0 5 請求日 Aa123 4 5 6 会員 ID ﾎ ｼｮｳ ﾀ ﾛ ｳ フリガナ チェック チェック 補償 太郎 現住所 1 7 1 東京 男性 女性 月日 生年 性別 ●お見 舞 金 の 請 求はご 契 約 者 様 の み可 能となります。必ず 契 約 者 様ご 本人 が、ご 記 入いただきますようお 願 いいたします。 氏名 ご契約者︵請求者︶情報 Ｃ ●会員IDは必ずご記入ください。不明な場合は、0120-117-835へお問い合わせください。 B 西暦 19 81 年 月 日 0 8 24 連絡先 固定電話 03 ( 0000 ) 0000 連絡先 携帯電話 070 ( 0000 ) 0000 0 0 1 2 都道 府県 区 郡 市 豊島 西池 袋2- 41- 8 チェック ノートパソコン チェック 携帯ゲーム機 音楽プレイヤー その他（下記記入） Ap ple iPhon e 6 + IMEI チェック タブレット端末 チェック 購入日 チェック チェック 機種情報 チェック スマートフォン 機種名 対象機器区分 について 事故の端末 チェック メーカー名 ●お見 舞 金を申 請 する対 象機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方はそ の 内 容 をご 記 入ください。 D MKMKMMW W6 LL7 デスクトップパソコン シリアル No. モバイルルーター 他保証サービス 加入状況 チェック 有り チェック 無し 西暦 2015 0 6 05 年 月 日 スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください 0123 4 5 678 9 0123 4 Ap ple care + 他保証 サービス名 ● 事 故の 内 容 に「レ」をチェックの上、事 故の 状 況 に 関して、できる限り詳 細 をご 記 入ください。 チェック 自然故障 チェック 破損 チェック チェック F 水没・水濡れ （OP加入時） ネット情報漏洩 （OP加入時） ウイルス感染 （OP加入時） 誰が どのような 状況で 詳細 チェック 事故日 事故の状況 事故の内容 状況について 事故の内容および E なぜ どうしたか 西暦 午前 ・ 午後 年 月 日 時 分 2015 0 6 3 0 10 3 0 子 供が 自宅リビングでiPhon eを弄っていて 手から落としてしまい 画 面が 割れてしまいました ●事故内容に応じて A・B・Cのいずれかに「レ」を チェックの上、実際にお支払いされた金額をご記入ください。 7,8 0 0 円（税込） ※他保証サービス加入の場合は、他保証サービス適応後の実費分と なります。 チェック 円（税込） チェック 被害金額 C ※ 情 報 漏 洩／ウイルス感 染（オプション 加 入 時 のみ） 円（税込） ﾎ ｼｮｳ ﾀ ﾛ ｳ フリガナ 補 償 太 郎 補償 銀 行 労働金庫 信用金庫 信用組合 池袋 金融機関コード 支店コード 12 3 4 12 3 ゆうちょ銀行 通帳記号に6桁目がある場合は ※欄にご記入ください チェック 1.普通（総合） チェック 2.当座 チェック 3.貯蓄 支 店 口座番号 右詰めでご記入ください 12 3 4 5 6 7 通帳番号 通帳記号 1 本 店 出張所 農 協 預金種目 ※対象機器区分以外の機器を再購入した場合は、対象外となります。 以外の金融機関 ゆうちょ銀行 再購入費用 B 修 理 不 能の 判 断により再 購 入（ 全 損 ） ※水濡れ・水没を起因にする故障はオプション加入時のみ申請可能です。 ● 弊 社よりお見 舞 金をお支 払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以 外 の 金 融 機 関 もしくはゆうちょ銀 行 いずれか の口 座 情 報 をご 記 入ください。 ︵共通︶ 口座名義人 修理費用 請求内容について A 修 理 可能であった 場 合（一 部 損 ） ※水濡れ・水没を起因にする故障はオプション加入時のみ申請可能です。 G お見舞金振り込み先口座情報 チェック 自宅のリビング 事故発生 場所 0 ※ 万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。 1
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