ワンストップ特例制度の適用を申請する方への留意事項・ワンストップ特例制度とは、確定申告や住民税申告を行わない給与所得者や年金所得者等が寄附をした場合に、税務申告手続を簡素化する特例制度です。・特例の申請はふるさと納税先の自治体数が 5 団体以内の方がご利用いただけます。・5 団体を超える自治体にふるさと納税を行った方や、ふるさと納税の有無にかかわらず確定申告を行う方も、ふるさと納税についての控除を受けるためには、これまで同様に寄附金についての確定申告を行う必要があります。・適用を希望される場合は、申請書（第 55 号の 5 様式）に記入・押印のうえ、申請書を提出してください。ふるさと納税をおこなった年の 12 月 21 日（消印有効）までの提出をお願いします。手続きに時間を要しますので、お早めの提出にご協力ください。・申請書の提出後に、転居による住所変更等、提出済の申請書の内容に変更があった場合、ふるさと納税をおこなった翌年の 1 月 10 日（消印有効）までに変更届出書（第 55 号の 6 様式）を提出してください。手続きに時間を要しますので、お早めの提出にご協力ください。・ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受ける方は、所得税からの控除は発生せず、ふるさと納税を行った翌年の 6 月以降に支払う住民税の減額という形で控除が行われます。・大変恐縮ですが、申請書の提出にかかる費用については、寄附者様の方でご負担願います。提出先：〒999-0193 山形県東置賜郡川西町大字上小松 1567 番地川西町役場企画財政課川西町ふるさとづくり寄附制度担当あて平成２７年１２月２１日までに川西町へ市町村民税提出してください。平成２７年寄附分道府県民税記入例寄附金税額控除に係る申請特例申請書第五平成 27 年 ○○ 月 ○○ 日十整理番号山形県川西町長殿五カワニシタロウフリガナ号〒○○○‐○○○○ の五川 ○○県○○○市○○○○ ○-○ 氏名印住所西様式性別男女（附明・大電話番号生年月日 ○○○○‐○○‐○○○○ 昭・平 ○○年○○月○○日則第二あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第 7 条第 1 項（第 8 項）の規定による寄附金税額条控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載して申請書を提出された後で、転居をされたなど、申請内容と変更が生じた場合は、のください。四平成２８年１月１０日までに変更届を提出してください。関（注１）上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年 1 月 10 日までに、申告特例申請事項変更変更届の様式は、川西町ＨＰ（川西町ふるさとづくり寄附専用ページ）係届出書を提出してください。）川西太郎（https://www.town.kawanishi.yamagata.jp/kurashi/hurusatonozei.html）（注２）申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第 7 条第 6 項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金に公開しております。（同項第 4 号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府変更届については、早めの提出のご協力をお願いいたします。領収書に記載されている日付、寄附金額を県民税の申告書を提出してください。記入してください。１．当団体に対する寄附に関する事項寄附年月日平成２７年○○月○○日寄附金額 ○○○○○○ 円２．申告の特例の適用に関する事項申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。地方税法附則第 7 条第 1 項（第 8 項）に規定する申告特例対象寄附者であ ① る ☑ （注）地方税法附則第 7 条第 1 項（第 8 項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当すると見込まれる者をいいます。 ≪対象外≫確定申告が必要な方 (1) 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第 120 条第 1 項の規定による申・個人事業主、不動産所得がある方、年収が２千万円を超える方、給与所得以外の所得がある方など告書を提出する義務がない者又は同法第 121 条（第 1 項ただし書を除く。)の規定の適用を受ける者・医療費控除など年末調整以外で控除手続きが必要な方 (2) 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の 4 月 1 日の属する年度分の市町村民税・道府県民税につ・国や社会福祉団体など、市町村以外への寄附があり、寄附金税額控除を受ける方などいて、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者 ② 地方税法附則第 7 条第 2 項（第 9 項）に規定する要件に該当する者である ☑ （注）地方税法附則第 7 条第 2 項(第 9 項)に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の 1 月 1 日から 12 月 31 日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が 5 以下で ≪対象外≫市町村への寄附が５ヵ所を超えた方あると見込まれる者をいいます。（切り取らないでください。）平成２７年寄附分住所氏名市町村民税道府県民税寄附金税額控除に係る申請特例申請書受付日付印〒○○○‐○○○○ ○○県○○○市○○○○ ○-○ 川西太郎殿受付団体名山形県川西町