（第1号様式） にのみや町民大学 にのみや町民大学サポーター 町民大学サポーター登録申請書 サポーター登録申請書 登録申請書 （登録期間： 登録期間： 登録日から 登録日から当該年度 から当該年度の 当該年度の3 月31日 31 日まで） まで ） □登録申込書 □登録申込書 登録申込書 □ □変更届出書 変更届出書 □ □更新届出書 更新届出書 □ □取消届出書 ※ いずれかに☑ ※いずれかに ☑してください。 してください。 インターネット等での 情報提供への同意 登 録 録 内 内 容 容 ふりがな 氏 名 同意する 同意しない 生 年 □明治 □大正 □昭和 □平成 年 同意する 同意しない 性 別 □男 □女 同意する 同意しない 連絡先住所 同意する 同意しない 連絡先電話番号 同意する 同意しない 連絡先ＦＡＸ番号 同意する 同意しない Ｅメールアドレス 同意する 同意しない 指導内容 同意する 同意しない 経験・資格 活動歴等 同意する 同意しない 所属団体 同意する 同意しない 同意する 同意しない 指導可能曜日 同意する 同意しない 指導可能時間帯 同意する 同意しない 指導対象 同意する 同意しない 指導可能人数 同意する 同意しない 指導レベル 同意する 同意しない 同意する 同意しない 講師料 □無償 □有償（ 円／回） □応相談 町立小・中学校への情報提供（上記で同意するに○をした項目のみ） 二宮町教育委員会 あて 上記の通り申込みします。ただし、情報提供については、「同意する」を選択した項目のみに限定します。 年 月 日 住 所 氏 名 受 付 欄 受付日 課長 年 月 日 主幹 副主幹 課員 登録日 年 月 日 担当 名簿掲載 年 月 日
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