かみたんプレミアム商品券換金請求書 上三川町商工会長 様 平成 住 年 月 日 所 事業所名 代表者名 , 電話番号 500円 × 請 求 枚 額 円 【振込先】 登録済 金 融 機 関 名 支 店 等 名 口 座 種 類 口 座 番 号 口 座 名 義 当 座 (どちらかに○) □□□□□□□ 毎月５日締 10日払［ ］ 毎月20日締 25日払［ ］ 預 か り 証 平成 年 月 日 取扱者 様 500円 (左詰) 取扱者 振 込 日 （商工会記入欄） 普 通 × 枚 お 預 か り 額 円 お 振 込 日 毎月５日締 10日払［ ］ 毎月20日締 25日払［ ］ かみたんプレミアム商品券 上三川町商工会
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