各種証明書発行願 ①下記欄をご記入ください。 (在学時）申込日ふりがな（現姓：　送付先現住所〒　－ ※現住所と異なる場合のみ記入 ※注意3 生年月日使用目的日）〒　－受取方法月ローマ字氏　名氏　名 ※注意3 年 (英文申込者のみ） □大学受取年月日 □郵送（通常） □郵送（速達）日中連絡先 ℡ 厳封有無 □厳封する □就職活動　□資格取得　□査証・VISA取得　学部・研究科学科・課程） □厳封しない ※注意5 （教職の申請者は必須）提出先 □その他（　）学部・研究科等（学籍番号入学年月日年月日 □入学　□編入　□再入学卒業・修了年月日年月日 □卒業　□修了　□退学　□除籍注意１：学籍番号と入学・卒業(修了)年月日がご不明な場合は未記入で構いません。注意２：調査書および人物考査書については、必ず厳封します。注意３：現住所が身分証明書の記載と違う場合、2点の身分証明書をご提示ください。注意４：在学時と氏名が変更されている場合は身分証明書の他に戸籍抄（謄）本をご提示ください。注意5：ご指示がない場合は厳封しません。 ②太枠内に必要な証明書の枚数をご記入ください。 (手数料は和文200円。英文は2008年度以降入学者200円、2007年度以前入学者は初回1000円（2通目以降200円））なお、英文が初回の発行の場合は「英文初回」欄の「□」にチェックしてください。なお、英文が初回の発行の場合は「英文初回」欄の「□」にチェックしてください。英和文英文発行種類文事務局処理（発行番号記入欄） ※発行種類の（）内は、対象者のみ発行となります。枚数枚数初在学証明書（在学生） □ 在籍期間証明書（卒業生・修了生）通通通成績証明書（共通） □ 通通卒業証明書（卒業生《学部》） □ 通通卒業見込証明書（在学生《学部》） □ 通通修了証明書（修了生《院生》） □ 通通学位取得証明書（修了生《院生》） □ 通通修了見込証明書（在学生《院生》） □ 通通証明書通証明書通教育職員免許状取得見込証明書通学力に関する証明書(※1) 通小計合計通通通（内訳：200円×　通＋1,000円×　通）円 ※1　学力に関する証明書を希望される方は以下該当する箇所にもご回答ください。「免許状種類と教科」には、（）内に教科をご記入ください。適用法 □旧旧法　□旧法（昭和63年改正法）　□新法（平成10年改正法）免許状種類と教科 □中学校1種（　）　□中学校専修（　）　□高等学校1種（　）　□高等学校専修（　）本状に記入・添付の個人情報は今回の証明書発行関連業務以外に使用することはございません。【事務局処理欄】受付作業者免　・　パ　・　外　・台　・　健　・　住手数料他（英文発行履歴確認欄（備考欄））郵送料 □有　□無円円月日月日確認者引渡し月日免　・　パ　・　外　・台　・　健　・　住他（月日） ※窓口受取のみ確認東京国際大学