しんきん電子記録債サービス
飯田信用金庫　御中
平成
年
月
日
電子証明書再発行依頼書
しんきん電子記録債権サービスにおいて、管理者用電子証明書が下記理由により失効しましたので再発行を依頼します。
届出印
お名前
利用者番号
（９桁）
電話番号
お取引店
科目
口座番号
□　取得期限経過のため
依頼理由
□　電子証明書復旧不可のため
□　その他 【　】
【金庫使用欄】
○　再発行日時
年　月　日　営　業　店
電子計算課
検印
処理印
検印
印鑑照合 受付印
時　分　営業店　⇒　電子計算課
H２５．２